库欣病的外科治疗

　　库欣早在1932年的文章中就提到由于垂体嗜碱细胞瘤造成多发性内分泌腺异常。于是, Naffziger在1933年开展了经颅垂体切除术,术后患者的症状在短暂时间内得到了好转,但是,虽然进行了放疗,症状很快复发,患者死于7年后。在60年代前,虽然,有时采用垂体放疗,但是,治疗的主要方法是双侧肾上腺切除术。这可能由于人们还无法准确鉴别高皮质醇血症来源于肾上腺或是垂体嗜碱细胞瘤。库欣病的主要进展在于内分泌学定位诊断以及经蝶窦的外科治疗。

库欣病图示，图自网络

　　库欣病的手术治疗

　　优选治疗方法为经蝶窭显微外科手术。1982年以来,大量报道这种手术后缓解率为70%-90%。通常情况下,术中探查发现鞍内微腺瘤并选择性切除,则缓解率较高。那些术后无缓解的病人可能是由于海绵窦以及硬脑膜侵犯、垂体增生、异位肾上腺肿瘤漏诊、或探查未发现肿瘤。对于手术未发现腺瘤的患者,缓解率降低至69%。术屮探查未发现的小的微腺瘤可通过垂体部分切除术或者垂体全切除术而成功切除。大腺瘤术后缓解率也较低(54%)。基于上述结果,我们建议一次手术时优选选择性腺瘤切除术,如果病情没有缓解,则再次手术做全部垂体切除。如果术中没有发现肿痼,建议根据岩窦插管数据作垂体半切术,但因为准确率为70%,在半切除之前需探查整个垂体。如果病情不缓解,建议再次手术切除全部垂体。

　　腺瘤成功切除后,会有一段时间的肾上腺皮质功能减退期,可能延续6~12个月,在此期间,需要皮质激素替代治疗,直至垂体肾上腺轴恢复。早期(几周内)皮质醇水平恢复常与早期复发有关。评价是否缓解需通过测定术后5天空腹血及尿皮质醇水平:此时病人常需使用的小剂量的地塞米松以防止肾上腺皮质功能减退,但不影响皮质醇的测定。血浆及尿的皮质醇水平应该很低,如果没有缓解,我们建议早期再次探查,如果得到两可的数据,应在几周后重新测定皮质醇水平,因为有些患者术后皮质醇下降有个延迟的过程。

　　据报道一次成功的腺瘤切除术后,复发率为3%-10%,这些复发的以及一次手术失败的患者经再次手术后总缓解率可达到73%。如果发现了复发的腺瘤并选择性切除,缓解率可达到95%;如果没有发现肿瘤,可行垂体半切和全切,缓解率为42%,而手术造成的肾上腺皮质功能减退达到了50%。

　　据报道经蝶窦手术并发症的总发生率为3%。库欣病手术治疗组并发症发生率为1%-9%。较常见的并发症有尿崩、脑脊液漏和脑膜炎以及术后视野缺损。手术死亡率为0%~1%,常与围手术期心脏并发症有关。

　　经蝶窦选择性腺瘤切除术为优选治疗措施。如果一次手术后,不能得到缓解,我们建议再次探查做垂体切除术。对那些迁延的患者,我们建议肾上腺切除或放疗结合药物治疗。建议对那些药物治疗无效、不能耐受高皮质醇血症、不能接受因放疗造成垂体功能低下和不孕的患者,可采用肾上腺切除术。定向的放射手术用于那些经蝶窦手术治疗无效,或者不愿做手术而又能耐受放疗起效过程中的药物治疗的患者。