脑动静脉畸形手术切除条件

　　脑动静脉畸形手术切除条件，血管内介入栓形成：血管内治疗始于20世纪60年代，主要用于手术中难以治疗的深脑动静脉畸形，使病变缩小或完全闭塞，有利于手术或放射治疗。然而，作为单独治疗脑动静脉畸形的一种手段，血管内治疗仍有很大的局限性，只有少数供血动脉较少。结构简单的病例可以通过简单的栓塞治疗来治愈。据报道，单纯栓塞治疗的治愈率约为10%~15%，其他50%的病变可缩小到放疗或手术治疗。

　　因此，栓塞治疗主要作为手术或放射治疗的辅助治疗。超选择性导管技术的应用可以清楚地显示病变的血液供应动脉，并通过导管将各种栓塞材料送到病变中。目前，常用的栓塞材料包括永久性球囊、微弹簧圈、各种致坏死药物颗粒和液体栓塞材料。血管治疗的主要风险有：

　　术中出血发生率为7%~11%，常发生在导管输送过程中，也可能是由于定位不准确、栓塞材料栓塞静脉所致。如果发生这种情况，通常需要紧急手术。

　　栓塞可能涉及正常的供血动脉，导致缺血并发症。

　　治疗后再通。据研究报道，11例栓塞治疗后血管造影证实病变完全闭塞，4例随访再通。再通可能与栓塞材料本身的化学性质有关。

　　术中血管痉挛导致退管困难。导管粘住血管和断管，需要急症手术。

　　超选导管技术的发展和各种新技术的应用，使血管治疗的疗效不断提高，特别是在预防缺血并发症方面。Rohde和其他运动诱导电位（MEP）监测栓塞治疗中的缺血并发症，MEP可以减少严重的缺血并发症。此外，异戊巴比妥钠的应用可能导致术后缺血并发症；腺苷注射心搏暂停可帮助栓塞材料的准确定位；控制性低血压下静脉逆行栓塞可预防缺血并发症。此外，血管扩张剂、全身麻醉和控制性低血压技术已广泛应用于栓塞治疗，为治疗脑动静脉畸形和预防并发症提供了更广泛的途径。

　　立体定向放射治疗：放射治疗是近20年来进行的一种治疗方法，重要包括γ刀、X刀、质子束、直线加速器等。它是一种利用当代先进的立体定向和计算机系统对颅内靶点进行大剂量照射，从多个方向、多个角度准确聚集靶点，引起放射生物学反应，从而治疗疾病的方法。但近年来，临床观察显示，放后闭塞率逐年上升，放疗后第2.3.4年闭塞率分别为32%.50%.80%。

脑动静脉畸形手术切除条件

　　一般认为，脑动静脉畸形后的闭塞率与脑动静脉畸形的体积和接受的放射剂量密切相关。Kasson分析了945例患者的各种治疗参数与畸形血管组之间的关系，发现放射治疗后脑动静脉畸形的闭塞率随着周围剂量和平均剂量的增加而增加；脑动静脉畸形体积的增加而减少；由于放射治疗后畸形血管组完全闭塞时仍有出血和脑组织放射性反应，可能成为限制其应用的主要因素，因此这一时间的长短对评价其疗效非常重要。许多作者认为，放射治疗不会增加出血的发生率。放射治疗对>3cm的病变效果不好，并发症发生率高。因此，目前主要用于直径3cm的患者。位置深而危险，病变在主要功能区，不易发生脑动静脉畸形，或血管内治疗难度大，开颅手术和血管内栓塞后残留病变补充治疗。因为放射治疗不需要用于直径3cm。住院时间短，容易被患者接受。但在所有脑动静脉畸形中，完全适合放射治疗的不到25%，放射剂量与畸形血管团大小的关系还有待进一步研究，以达到完全闭塞畸形血管团，对正常脑组织损伤小的目的。

　　综合治疗：显微外科栓塞和立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形已得到广泛应用，但对于大脑动静脉畸形或重要结构。近年来，两种或三种治疗方法的综合应用表明，脑动静脉畸形的治愈率可以显著提高，致残率和死亡率可以降低。小（直径3cm）和浅脑动静脉畸形手术切除，小（直径3cm）和深病变放射手术治疗。直径>3cm的脑动静脉畸形，先进行血管内栓塞，如果脑动静脉畸形完全消失，不再进一步治疗，但需要随访；如果直径仍为3cm，手术风险暂时保守治疗，不提倡放射治疗；直径>3cm的浅表手术切除。深部放射手术。

　　血管内介入栓塞和手术切除术：目前这两种方法的结合应用最为广泛。Demeritt等（1995）报道了两组Spetzler-Martinw法三~V级脑动静脉畸形各占89%和68%的患者，前组采用NBCA栓塞后进行手术切除，后组采用单一手术切除。术后1周GOS评分，前组5分占70%，后组41%，术后随访GOS评分，前组5分占86%，后组66%，说明血管内介入栓塞可提高脑动静脉畸形手术切除的疗效。术前栓塞可缩小脑动静脉畸形体积，降低血流量。术中出血较少，尤其是阻塞深部供血动脉，有利于血管团分离和全切除。术前分次进行血管内栓塞对预防术中和术后脑过度灌注具有重要意义。一般认为，栓塞后1~2周手术最合适，而NBCA栓塞的血管再通在3个月后更为常见，因此可以适当延迟。总之，血管内介入栓塞是脑动静脉畸形手术切除前的重要辅助手段。

　　血管内介入栓塞加立体定向放射治疗：采用立体定向放射手术、γ刀、γ刀等（以下简称放射治疗）治疗脑动静脉畸形具有无创伤、风险小、住院时间短等优点，但单一放射治疗的疗效不如两者的联合治疗好。Mathis等（1995）报道了24例直径>3cm的脑动静脉畸形，血管内栓塞后放疗，2年后随访DSA，12例（50%）病变完全消失，直径约2.7cm的脑动静脉畸形完全闭塞率为28%。放射治疗前血管内栓塞可缩小脑动静脉畸形体积，减少放射剂量，减少周围脑组织的放射反应，提高治愈率。血管内栓塞还可阻塞脑动静脉畸形并发的动脉瘤和大型动静脉瘘，降低放射治疗观察期再出血的风险。但放射治疗前栓塞可使残留的脑动静脉畸形团形更加不规则，准确估计脑动静脉畸形的靶体积和计算难度。

　　立体定向放射治疗加显微手术切除术：大型脑动静脉畸形也可作为手术切除前的辅助手段。放射治疗后，脑动静脉畸形团内血栓形成，体积减小，血管数量减少，术中出血少。将大型脑动静脉畸形转化为并发症低的病变，有利于手术，提高手术成功率。手术切除了放射治疗中不能闭塞的大型动静脉瘘，以提高治愈率。