INC科普脑瘤连载|少枝胶质瘤的特点、治疗、预后因素-INC国际神经外科医生集团

　　【疾病名】少枝胶质细胞瘤、间变少枝胶质细胞瘤

　　【英文名】oligodendroglioma and anaplastic oligodendroglioma

　　【别名】

　　·少枝间胶质瘤及间变少枝间胶质瘤

　　·少枝神经胶质瘤及间变少枝神经胶质瘤

　　·少枝神经胶质细胞瘤及间变少枝神经胶质细胞瘤

　　【流行病学】

　　·少枝胶质细胞瘤约占颅内胶质瘤的 4%，在神经上皮性肿瘤中占 3%～12%。

　　·成人多见，好发于中年前后，平均发病年龄为 38～45 岁，男性稍多。

　　·80%以上的少枝胶质细胞瘤位于大、脑半球白质内，以额叶较多见，约占半数，其次为顶叶、颞叶，侧脑室及后颅窝内少见。

　　·间变性少枝胶质细胞瘤在少枝胶质肿瘤中所占的比例在不同病理中心的统计中差异较大。

　　【病理学特点】

　　·少枝胶质细胞瘤为WHOⅡ级

　　·间变性少枝胶质细胞瘤为 WHOⅢ级

　　·起源于成熟少枝胶质细胞或胶质前体细胞的恶性转化

　　·按 2016 年国际卫生组织中枢神经系统肿瘤遗传学分类分为：IDH 突变型、ATRX 野生型和 1p/19q 共缺失

　　·少枝胶质细胞瘤多位于白质内，可见位于皮质者，肿瘤外观灰红色，质软，浸润范围常较广泛，有向深部中线结构浸润性生长的倾向，如侵犯侧脑室壁、透明隔和丘脑连合。40%肿瘤内有钙化团，20%有囊性变。与脑组织之间的界限较清楚，有时可见假包膜。部分肿瘤产生黏液样变，聚集成胶冻样物质由于瘤细胞核圆，胞质边界清、均匀，在光镜下表现为“煎蛋样” 表现

　　·间变性少枝胶质细胞瘤同样有明显的钙化，恶性程度高者肿瘤组织学形态与胶质母细胞瘤相似，恶性程度高者肿瘤组织学形态与胶质母细胞瘤相似，与少枝胶质细胞瘤的根本区别为肿瘤细胞较丰富，形态多样，核质比例增大，核分裂象多见较个别可发生颅外转移，以骨、淋巴结、肺为主。

图：少突胶质细胞瘤的界限不明显，以皮质为基础的“肉质”肿块常渗入皮质和皮质下白质。周围骨质吸收、变薄很常见。

左图：少枝胶质瘤。右图：间变少枝胶质瘤，见肿瘤坏死

　　【病因】

　　分子生物学研究表明，少枝胶质肿瘤的发生与 19 号染色体长臂(19q)的杂合子丢失有关。有数据表明个别病例曾有因其他原因受过放射线照射的历史，但这只占少突胶质细胞肿瘤的较小部分。乙基亚硝基脲、甲基亚硝基脲等化学致癌物可以诱导大鼠CNS肿瘤的发生,其中少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤较为常见,但还不能确定这些物质是人胶质瘤的病因。一些研究证明少突胶质细胞瘤中存在病毒基因序列及蛋白(SV40、BK、JC病毒),但也有人并没有检测到病毒序列。因此,目前病毒病因也不确定。

少突胶质瘤

　　【临床表现】

　　·病程多为渐进性发展，可有突然加重。

　　·少枝胶质细胞瘤患者大部分生长缓慢，病程较长，自出现症状到就诊时间平均为 2～3 年，有报道病程为 2.4～4.1 年，较长有达 31 年者。

　　·癫痫较常见症状，为神经上皮性肿瘤中较常见者，并常以癫痫为首发症状，见于 50%患者， 85%的患者有癫痫发作，以癫痫起病的患者一般病程均较长。

　　·有部分病人被误为原发性癫痫而治疗多年，直到出现颅内压增高症状才发现肿瘤。

　　·据统计，在可引起癫痫的颅内肿瘤中，10%为少枝胶质细胞瘤。除癫痫外，患者尚有头痛 (80%)、精神障碍(50%)、肢体无力(45%)等表现。

　　·精神症状常见于额叶少枝胶质细胞瘤患者，是广泛浸润、沿胼胝体向对侧额叶扩展者多表现神经症状，以情感异常和痴呆为主。

　　·颅内压增高见于半数左右的病人，一般出现较晚，除头痛、呕吐外，视力障碍和视盘水肿病人约占 1/3。

　　·肿瘤侵犯运动、感觉区可相应的产生偏瘫、偏身感觉障碍及运动性或感觉性失语等。间变性少枝胶质细胞瘤多数患者病程较短，颅高压症状及神经系统局灶症状明显。

　　【影像检查】

　　头颅 X 线平片

　　·少枝胶质细胞瘤较的特点是钙化，X 线平片可见肿瘤钙化斑多数呈条带状或点片状，占 34%～70%

　　·上皮性肿瘤可发生局部颅骨变薄

　　·颅内压增高征象见于 30%以上的病人。

　　CT 扫描

　　·多呈低密度占位影像，90%的肿瘤内有高密度钙化区，时常在肿瘤周边部。

　　·非钙化部分表现为等、低密度影，增强后有时有强化。

图：少枝胶质细胞瘤在 CT 上的特征性改变为肿瘤内部的多发钙化

　　3.MRI 扫描肿瘤 T 加权像呈低信号，T1 加权像为高信号，周围水肿易与肿瘤相区分。若肿瘤有较大的钙化，MRI 呈低信号区。少枝胶质细胞瘤注药后的对比增强比较突出。

　　图：在冠状位 FLAIR 上，肿瘤典型的表现为均匀局限性浸润生长，累积周围的皮层及白质

图：在脑血容量灌注图像上，少枝胶质细胞瘤表现为轻微低灌注，出现“鸡笼”样血管的病理特征。

图：增强MR，囊肿周围的边缘增强；这是间变性少枝胶质瘤。

在一名37岁男性中，影像学表现出划定的左顶壁质量relatively。这是WHO II级少突胶质细胞瘤。

图：24岁女性，看起来像上图中的少突胶质细胞瘤，但病理证实是WHO III级间变少枝胶质瘤。

　　【治疗】

　　治疗以手术切除为主，手术原则为尽可能多切除肿瘤。然而由于肿瘤侵犯中线结构或侧脑室壁，常影响手术切除范围，很多报导肿瘤肉眼全切率约 30%。有人报道肿瘤切除愈完全，手术死亡率愈低。肿瘤局限于一侧额叶、颞叶或枕叶者，手术切除是较理想的方法。比较完全切除者术后常可获得较好疗效。

　　对于少枝胶质细胞瘤术后放疗、化疗目前尚无统一认识。但对于生长迅速或复发的少枝胶质细胞瘤患者, 建议行术后放疗与化疗。近年研究认为少枝胶质细胞瘤为化疗敏感性肿瘤，对丙卡巴肼(甲基苄肼)、洛莫司汀与长春新碱系列治疗(简称 PCV)反应良好。

　　间变性少枝胶质瘤治疗仍以手术全切肿瘤为主，术后放疗是必需的, 化疗对间变性少枝胶质瘤合适，常用 PCV 联合治疗。

　　【预后】

　　少枝胶质瘤患者预后较星形细胞瘤患者佳。手术全切即使未行放疗、化疗亦可能获得长期生存, 对于肿瘤次全切除并行术后放疗的患者，5 年生存率可达 85%，10 年生存率为 55%，平均生存期 8.0 年，个别报道达 40 年，仅作部分切除(包括活检及减压者)术后平均存活 3.3 年。然而各家的数据相差较大,中位存活时间较长的有15年,较短的有3.5年,可能是由诊断标准(因此1p/19缺失病例的比例发生了改变)和治疗措施的不同所致。

　　手术可明显缓解头痛等症状，但对控制癫痫有限，术后仍有许多患者有癫痫发作。然而，尽管行手术、放疗、化疗等综合性治疗措施，几乎每一例均有复发可能。复发肿瘤可发生恶性变，50%～70%复发少枝胶质瘤将变为间变性，甚至有 15%的复发肿瘤变为多形性胶母细胞瘤。复发肿瘤的预后常较差。可再次手术延长生存期，术后放疗有一定疗效，5 年及 10 年生存率可达到 52%和 32%。

　　间变性少枝胶质瘤预后欠佳，5 年生存率为 43%。平均生存期为 3.75～4.5 年，肿瘤位于额叶者生存期较长。恶性程度高者平均生存期仅 1.4 年。

　　【预后因素】

　　临床因素预后较好的相关因素包括:

　　·手术时患者年轻

　　·肿瘤位于额叶

　　·术后Karnofsky分数

　　·神经影像学无对比増强

　　·肉眼肿瘤全切

　　组织学预后差的相关因素包括:

　　·坏死核分裂象多、细胞密度高、核异型性、细胞多形

　　·性和微血管增生(见问变型少突胶质细胞瘤)

　　·小肥胖细胞和胶质纤维型少突胶质细胞的出现与存活时间无关。

　　増生

　　·大量研究评估了Ki67(MIB-1)指数对于判断预后的意义，通常高增生率(>3%~5%)与预后差相关。

　　·一项32例WHOⅡ级少突胶质细胞瘤研究显示Ki-67标记高于3%预后不好。

　　·另一项89例少突胶质细胞瘤研究显示MIB-1标记指数<5%者5年存活率为83%,且MIB-1阳性细胞>5%,5年存活率仅24%病例。

　　·类似的报道以5%MIB-1阳性细胞为界,把病人分成两组,病人存活率明显不同。

　　·评估瘤细胞增生率的价值与患者年龄、肿瘤部位和组织学分级的影响无关。

　　遗传学

　　·一些回顾性研究表明1p或119q联合缺失的WHOⅡ级少突胶质细胞瘤生长更为缓慢,患者生存时间更长,通常大于10年。因此,1p和19q染色体的检测可能有助于判断预后。

　　·但实际效能的评估比间变型少突胶质细胞瘤要困难,因为WHOⅡ级少突胶质细胞瘤对放疗不是敏感,需要进行长期的随访。

　　·然而,小规模替莫唑胺治疗低级別少突胶质细胞瘤的研究发现,1p缺失与肿瘤的放疗反应性相关。

　　·以上发现提示患者存活时间的延长可能是肿瘤本身生长缓慢及对治疗的敏感性所致。

少突胶质细胞

　　相关参考资料：

　　1.David N. Louis et al. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System.

　　2.Osborn.Osborn’s Brain.

　　3.DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v1.03.01.30

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