脑膜瘤侵袭到颅骨严重吗？-INC国际神经外科医生集团

　　脑膜瘤是成人中枢神经系统(CNS)较常见的原发性肿瘤，起源于覆盖CNS的蛛网膜帽细胞。根据组织病理学特征进行分类，并具有广泛的形态学谱，反映在15个亚型中。国际卫生组织也将脑膜瘤分为三个等级，类似于其他中枢神经系统肿瘤，与整体预期的临床生物学行为相关。大多数肿瘤为世卫组织1级，生长缓慢，具有良性特征，预后相对较好。2级和3级具有局部脑侵袭性和细胞特征，包括较高的有丝分裂和非典型性。一般来说，任何世卫组织分级的有症状的病例都要进行手术治疗，并且迄今为止，对于包括化疗在内的药物疗法的合适性还没有达成共识。因此，基于手术切除范围的Simpson分级被认为是除世卫组织分级之外的一个良好的肿瘤复发指标。Simpson级定义为完全切除，包括切除下面的骨和相关的硬脑膜。然而，分类为世卫组织1级和辛普森1级的脑膜瘤在长期随访中有时会复发，通常需要额外的治疗，例如二次手术或补救性放射外科手术，这可能具有挑战性并可能导致发病率。因此，较近的研究强调了采用不同于世卫组织分级的观点进行长期复发评估的重要性，并为这些复发病例开发诊断和治疗方案。

　　脑膜瘤伴有骨侵袭

　　脑膜瘤的分类根据它们的位置不一致。有时，脑膜瘤生长在脑外，与肿瘤的起源相对应。起源于硬膜下腔以外的肿瘤被称为异位、颅外、神经轴外、硬膜外或骨内脑膜瘤。

　　原发性骨内脑膜瘤通常描述主要发生在颅盖的肿瘤，明确排除硬膜下成分。相反，许多无法识别的脑膜瘤同义词和亚型继发于邻近骨，如继发性骨内脑膜瘤、骨浸润脑膜瘤和骨侵犯脑膜瘤。(在这篇综述中，为了避免混淆，它们一直被称为骨侵袭性脑膜瘤)。一般来说，骨侵袭性脑膜瘤可以通过常规的影像学方法进行术前诊断，如磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)。它们在手术后得到组织病理学证实，因为术前对骨受累的判断有时是不明确的(图1A-D).斑块型脑膜瘤是一种相对少见和独特的形式，占脑膜瘤的2-9%，通常伴有中颅窝和蝶骨翼的骨质增生，发病率为13-49%。然而，除了富含淋巴浆细胞的脑膜瘤(一种少见的组织学亚型，世卫组织1级)之外，骨质增生在其他脑膜瘤中较少见，这种脑膜瘤可以作为斑块脑膜瘤出现，其特征是浆细胞和淋巴细胞的浸润，具有不同比例的脑膜上皮成分。迄今为止，骨质增生被认为是由于肿瘤直接侵入邻近骨和骨膜的反应性富血运导致良性形成，因此通常可被分类为骨侵入性脑膜瘤。

　　除了组织病理学侵袭性和手术范围外，越来越多的证据表明，骨侵犯可以评估复发，并可能与无进展和总生存期的减少有关，即使在世卫组织1级或2级的病例中，手术实现了全切除(Gabeau-Lacet等人:世卫组织1级的Simpson I-III，Abdelzaher等人:世卫组织2级的Simpson I-II，Lemee等人:世卫组织1-3级的Simpson I-III)。然而，由于可评估性有限，骨侵犯作为一个复发的评估因子仍然不为人所知，因此没有反映在世卫组织分级标准中。综上所述，这些事实强烈表明，对骨侵袭性脑膜瘤的进一步综合研究可能会加深对骨侵袭性脑膜瘤的了解，并好转其长期预后。

　　骨侵犯是复发的评估因素

　　在一系列世卫组织2级(非典型)脑膜瘤手术中，正如预期的那样，几项研究报告了骨侵犯和进展、多次复发和不良预后之间的相关性，即使在接受全切的患者中。相反，一系列非神经纤维瘤病2型(NF2)例(世卫组织1级；N=118，二级或三级；N=26)报道骨侵犯、硬脑膜尾(通过常规MRI确定)和反应性骨质增生(通过CT评估)与世卫组织分级、进展或复发无关。此外，在较近的一系列大型世卫组织1级研究中，如Corniola等人(N=1352)和Haddad等人(N=239)，骨侵犯与进展或复发无关。然而，中位后复发的患者往往有较高的组织病理学骨侵犯发生率(38.5%对16.9%没有复发，p=0.064)。此外，Cox回归分析确定了复发和不完全(次全)切除之间的独自关系，即使在世卫组织1级肿瘤中具有一致的Simpson分级。因此，一项长期的临床放射学研究和骨侵袭的组织病理学评估可能更有助于了解骨侵袭如何影响世卫组织1级脑膜瘤的复发。

　　骨侵犯是决定手术切除范围的术前因素

　　如前所述，Simpson分级量化的手术切除范围是复发的主要评估因素。显微手术是根据肿瘤的大小、周围结构和解剖位置“量身定做”的，但很少能完全切除。因此，用于确定手术切除范围的术前因素对于在早期治疗阶段评估预后也是重要的。

　　较近的一个手术系列结合了回顾性和前瞻性收集的数据，包括1469例全部三个世卫组织分级的脑膜瘤(1，92.3%；2,5.2%;3，2.2%)，并分析与手术切除范围相关的评估因素。在一项类似系列的较大规模研究中，在18.7%的病例中观察到骨侵犯(定义未提及)，并且与低Simpson分级(未定义)和总全切除率较低相关(GTR:在本报告中定义为Simpson分级I-III切除)[比值比分别为0.85(0.73-0.99)和0.55(0.73-0.99)]。基于这些结果以及分类和回归树递归分割分析，作者证明，对于有症状的病例，切除范围可能低，其次是骨侵犯作为二个主要评估因素[GTR；79%(903/1130)无骨侵犯]。考虑到无症状病例潜在的手术选择偏差，正如作者所说，骨侵犯将是手术切除范围的主要术前评估因素。此外，骨侵犯可能是脑膜瘤复发的间接评估因子。

　　骨侵犯和临床病理分级

　　先前的研究已经确定，侵袭性影像学特征与临床病理学高分级脑膜瘤相关，因此增加了进展或复发的风险。迄今为止，越来越多的发现提醒我们，骨侵犯是一种独特的特征，部分类似于高级别表型，尽管不包括在脑膜瘤的任何世卫组织分级标准中。如前所述，在中位后复发亚组中，组织病理学证实的世卫组织1级骨侵犯的发生率较高高于早期复发者。然而，另一项对304个病例的研究(1级，N=2272，N=773，N=5)显示了组织病理学骨侵犯和世卫组织分级之间的负相关性。这些结果表明，长期肿瘤复发相关的骨侵袭可能比2级或3级慢，这是由于与有序组织病理学侵袭性不同的机制，如有丝分裂。由于脑膜瘤的特征变化很大，并提供难以应用于临床实践的混乱结果，骨侵袭性脑膜瘤的分子生物学研究可能有助于确定治疗靶点和理解临床病理背景，例如，与较慢复发。

　　总结

　　大量的临床结果和前沿的研究技术促进了对骨侵袭性脑膜瘤生物学特性的探索。研究已经证实骨侵犯和不完全切除之间有的联系，可能影响长期复发和结果。此外，放射检测和荧光引导的5-ALA是确认的术中辅助工具。如果代谢成像，例如除了CT和MRI的精确结合外，氟PET也是可用的，可疑的骨侵犯可以在术前诊断。然而，邻近骨的术后组织病理学仍然是较终诊断的关键部分。前沿的术前诊断方法，如放射组学和PET结合SSR可能在制定可疑骨侵犯病例的手术策略中发挥重要作用。