听神经瘤的外科治疗:结果和适应症

　　近年来，听神经瘤手术得到了发展，术中和围手术期发病率相应降低，面神经和听力功能得到了更好的保护。今天外科手术的目标是完全切除肿瘤，没有进一步的发病率。尽管已经对各种内听道和小脑桥脑角(CPA)手术方法所涉及的手术技术进行了多方位的描述，并且手术适应症是共享的，并且基于客观参数，但手术中心获得的经验对结果有很大影响，增加了一个不容易判断的非客观预后参数。听神经瘤的显微手术结果差别很大。

　　手术结果很难比较，因为外科医生的经验是一个不可控制的参数，涉及不同的技术和技能，手术的适应症可能会有很大差异。因此，相关数据总是不一致的，但可以分析一些客观参数，为手术提供可靠的理论依据。

　　治愈疾病和完全切除是当今听神经瘤外科治疗的目标。残留病的情况下会发生什么还不清楚。对于与脑干紧密相连的大肿瘤，或老年患者，或当保留良好的面神经功能是手术的主要目标时，可优选次全或部分切除。一个生长中的残余神经瘤可以接受放射治疗。

　　疾病的治愈应该与不再发病有关。在有经验的人手里，手术相关死亡和严重并发症的发生率现在低于0.5%。这意味着正确实施的手术可以被认为是一种低发病率的治疗方法，只有很少的主要或次要并发症。中小型肿瘤在相关的主要并发症方面没有区别，但在面神经方面的结果却不尽相同。CPA中小于1厘米的肿瘤患者在手术后具有超过96%的正常或接近正常的面神经功能(HB等级I和II)，而在CPA中高达1.5厘米的肿瘤中，面神经保留率为83% (I和II)。27这个比率在2.5厘米以上的肿瘤中下降到70%，在3.5厘米以上的肿瘤中下降到50%。虽然术中监测和新手术工具的开发随着时间的推移有助于好转手术结果，但功能结果现在确实只比20年前稍好。对于1.5厘米以下的肿瘤，单独观察可能是较佳选择。如果他们长大了，他们可以接受低发病率的手术，前提是在肿瘤达到1.5厘米的临界尺寸之前及时完成。这较大限度地保留了良好的面部神经功能的可能性，正如外科系列分析的报告结果所显示的那样。

　　如今，这种对术前听力良好的患者的小肿瘤的早期手术策略使得听力保留手术相对于观察是可行的。应告知患者两种选择的利弊。在某些系列中，听力保存率好术中-围手术期发病率低于0.5%。小脑退缩是对手术风险影响较大的事件，应避免。适当的术前病人定位和术中全身麻醉应该能够自发回缩。

　　尽管选择受外科医生的偏好影响，但只要听力保留手术是一种选择，就建议在听神经瘤手术中采用乙状窦后入路，或者用于任何大小的肿瘤，而不考虑听觉功能。在目标不是保护听力的情况下，经迷路手术可以顺利地切除肿瘤，风险更小，对面神经的效果同样好，甚至更好。

　　经迷路手术可以通过沿内听道周向钻孔(经根尖入路)来进行，以扩大到前小脑角的手术通道。手术应遵循明确的适应症，并根据每个病例进行定制，考虑肿瘤的大小和生长速度，以及患者的听力功能、年龄和接受治疗的意愿。

　　大型肿瘤具有挑战性，主要并发症的风险超过1%，但经岩骨入路CPA背后的“去骨留脑”外科原则大大降低了相关的死亡率和发病率。钻岩骨和颅底可获得的广泛通路确保手术区域的充分暴露，而不需要任何进一步的大脑收缩，使得该手术过程更顺利，并且主要并发症的风险更低。

　　结论

　　当分析给定病例的较佳选择时，只能比较同质结果，但全部手术系列都存在明显的结果异质性。考虑到患者的年龄、不同手术方法的发病率、肿瘤大小和听力功能，出现了一些原则来支持外科决策。对于没有生长的小肿瘤，建议采取“观望”的扫描策略，如果有肿瘤生长的迹象，则转向治疗。如果听力仍然保留，那么使用乙状窦后入路和迷路后耳道切开术进行听力保留手术是一种顺利的选择，可以获得良好的效果。当听觉功能丧失或严重受损时，无法恢复，经迷路手术提供了一条通向内耳道的硬膜外通道，从而避免了小脑收缩，并确保了桥小脑角的良好暴露。乙状窦后入路在这些情况下也是可行的，选择通常由外科医生的偏好决定。手术的目标应该是治愈疾病和降低发病率，保护面神经功能——以及听力，只要可行(即在小肿瘤中)。较合适的方法需逐案决定。