高级别胶质瘤的放化疗（指南版）

　　胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是十分常见的原发性颅内肿瘤，高级别胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和进行分子生物学研究。胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的27%，约占恶性肿瘤的80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(GBM，WHOⅣ级)的发病率很高，占46.1%，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤。GBM的发病率随着年龄的增长而增加，较高的发病年龄为75～84岁，新诊断的中位年龄是64岁。

　　高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1级证据）。放射治疗通常是在肿瘤大部分切除、明确肿瘤病理后，常规分次，择机进行，立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初治。

　　（1）放疗时机

　　高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2-6周）开始放疗（2级证据）。

　　（2）放疗技术

　　推荐采用三维适形（3D-CRT）或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率（2级证据），放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。

　　（3）放疗剂量

　　推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy，1.8-2.0 Gy/次，分割30-33次，每日1次，肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量（1级证据）。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，极大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应十分慎重。

　　（4）靶区确定

　　高级别胶质瘤放疗靶区争议至今，其焦点主要是较初的临床靶区（CTV）是否需要包括瘤周的水肿区，美国肿瘤放射治疗协会（RTOG）推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm区域，给予46 Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2 cm，剂量增至60 Gy。2018年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐MRI T1增强或T2/FLAR异常信号为GTV，外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV，而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV 103。CTV外扩3-5mm形成PTV；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量区（Boost：14 Gy/7 f）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0 cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。

　　靶区勾画原则是在安全的前提下，尽可能保证肿瘤达到60 Gy的照射剂量，应参考术前、术后MRI，正确区分术后肿瘤残存与术后改变，在临床实践中，医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑，灵活运用以上关于靶区设定的建议，平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。

　　（5）联合放化疗

　　放疗和TMZ同步应用：

　　①胶质母细胞瘤：强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ（75 mg/m2）同步化疗，并随后６个周期TMZ辅助化疗，在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长患者生存期（1级证据），这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中极为明显（2级证据）。

　　②间变性脑胶质瘤：对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感（1级证据），放疗联合PCV化疗是一线治疗方案（1级证据），目前TMZ对WHOⅢ级肿瘤的治疗初步显示疗效（2级证据），而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的２项大型临床随机试验正在进行中，中期结果显示：对于无1p/19q联合缺失者，放疗联合12个周期TMZ化疗，显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关，IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者，临床预后很差，应加强放化疗强度，在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。

　　间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况，包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。

　　参考资料：胶质瘤治疗指南（2018）