什么是丘脑占位性病变？丘脑胶质瘤的治疗策略

　　丘脑占位性病变一般可包括：单侧丘脑肿瘤（起源于一个丘脑，可能延伸至相邻结构），丘脑小脑肿瘤（对侧上下延伸）；双侧丘脑肿瘤（起源于两个丘脑，而不是对侧扩展的肿瘤）。

　　丘脑胶质瘤是发生在丘脑中的脑肿瘤。丘脑负责运动功能、睡眠-觉醒周期和感觉知觉，例如温度、疼痛和触觉。

　　约5％的小儿脑肿瘤发生在丘脑区域，通常，这些脑肿瘤都起源于神经胶质细胞。丘脑胶质瘤不易切除，无法进行大部或全部肿瘤切除，因此预后较差。然而，即使在神经外科手术后残留大量肿瘤，儿童期低度丘脑胶质瘤患儿在接受其他放疗或化疗后，其5年总生存率（OS）仍> 80％。不幸的是，类似的结果不适用于丘脑区域患有高级别神经胶质瘤（HGG）的儿童。

　　1、手术切除：对于许多脑肿瘤，手术切除一般是一线治疗手段，较大水平的手术切除是合适的治疗办法，而后根据病情及病理分级进行辅助放化疗。随着神经外科手术技术、设备的进步以及经验的积累，尽管丘脑胶质瘤位置较深，手术风险相对较大，但手术全切并非不可能。也正因此，丘脑胶质瘤全切对于主刀医生、医院设备等也提出了更高的要求。

　　丘脑手术一直是神经外科的难题，对此，INC国际神经外科顾问团之德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授则较为擅长，他拥有丰富的高难度疑难位置脑瘤手术全切及次全切手术经验，能在较大水平切除肿瘤的同时不造成任何神经损伤。2019年，他曾在INC合作的多家国内三甲医院开展疑难脑瘤病例手术示范，为多位国内患者成功解除肿瘤困扰。

　　2、什么时候适合手术？一般当丘脑胶质瘤有明显占位效应，而且恶性程度较高，还是应该手术，当没有明显占位效应，肿瘤恶性程度不高，病人身体状况差，或不愿手术的可以选择立体定向活检。立体定向技术可能是有利的，特别是在囊性、小、多发性病变以及辅助治疗中。经脑室内窥镜检查也是将肿瘤活检与脑积水治疗相结合的另一种技术。

　　3、手术入路的选择：尽管丘脑胶质瘤手术切除难度较大，但神经外科领域内也有神经外科教授能做到顺利切除。这需要医生根据丘脑胶质瘤的部位、大小、生长方式、肿瘤与周边重要结构的关系及个人经验等选择适合的手术入路。一般丘脑胶质瘤有两个主要入路：经纵裂-胼胝体-穹隆间；经颞上沟-侧脑室三角区等。

　　4、手术之外的治疗手段：放疗一般适用于较小肿瘤或术后瘤体残余等时，手术切除程度也将直接影响着放化疗的效果。仅以放化疗无法使肿瘤消失的，化疗在杀害瘤细胞时，对正常组织也伤害很大，有许多化疗副作用，可谓“杀敌一千，自损八百”，随着疗程进程，许多胶质瘤都相继出现化疗敏感性，在诸多基于美国癌症研究所的胶质瘤群体生存分析中显示，放化疗通常在短期内（6-24月）有效果，长期上并无明显临床获益。

　　对于低级别胶质瘤术后放疗适应症、手术时机、放疗剂量等一直存在争议，目前常常根据患者预后风险高低来制定治疗策略。低级别胶质瘤手术全切后，一般不需要放化疗。简而言之，当病人年龄大于或等于40岁，肿瘤未全切，肿瘤体积大，术前神经功能缺损，指南里进行早期放疗或化疗。年龄小于40岁，术后可选择密切观察，肿瘤进展后再行治疗。

　　新诊断WHO 3、4级胶质瘤术后放疗联合化疗或靶向治疗方案。术后放疗同步联合替莫唑胺化疗，随后长周期替莫唑胺辅助化疗是目前的标准治疗方案，高级别恶性胶质瘤达较大水平切除后，术后辅助放化疗，有助于患者获得更长时期生存（I级证据：Stewart2002）。单独选择放疗仅限于肿瘤较小的肿瘤（一般小于3cm），对大肿瘤无效，并且放疗难以避免的对正常组织有放射性损伤。

　　INC国际神经外科医生集团提示，不应对丘脑胶质瘤盲目活检+放化疗，这个治疗模式很难让患者获益，越来越多的证据证实了手术的高程度切除能让丘脑胶质瘤患者明显获益。术后再根据胶质瘤级别的高低进行辅助治疗。