小儿颅内原发性间变性神经节胶质瘤治疗策略：全切案例一则

　　神经节胶质瘤是一种中枢神经系统的肿瘤，怀疑起源于错构瘤性神经胶质神经病变的常见前体细胞。组织病理学上，这些肿瘤由神经节细胞和胶质细胞组成。它们在全部小儿中枢神经系统肿瘤中占4%，因此很少见。间变性颅内神经节胶质瘤是一种侵袭性神经节胶质瘤亚型，主要表现为有丝分裂、纤维增生、血管增生和坏死。据报道，BRAF V600E突变在颅内间变性神经节胶质瘤中比在脊髓髓内病变中更常见。报告原发性良性神经节神经胶质瘤的继发性恶变。神经节神经胶质瘤在1926年一次被描述为一种独特的颅内肿瘤。2011年报道的规模较大的一系列间变性神经节胶质瘤有85例，中位年龄为25.5岁，中位总生存期为28.5个月。

　　Concezio Di Rocco教授在儿科神经外科及科领域的临床治疗经验颇为丰富，是国际公认的儿科神经外科专家。自2014年5月起，就担任了德国汉诺威国际神经科学研究所(INI)的儿科神经外科主任。Concezio Di Rocco教授尤为擅长小儿神经纤维瘤、癫痫、脑积水、蛛网膜囊肿、颅缝早闭、脑和脊髓肿瘤、脑和脊柱畸形(半椎体畸形，皮质发育不良，脊髓脊膜膨出，脊髓内脂肪瘤，Arnold-Chiari畸形)等难治病症方面的治疗，进行过12,000多次神经外科手术。Concezio Di Rocco教授在论文《Pediatric intracranial primary anaplastic ganglioglioma》中阐述了小儿颅内原发性间变性神经节胶质瘤治疗策略。

　　神经节胶质瘤临床表现

　　神经节胶质瘤是高度致痫性的病变，以颞叶部位常见，原发性间变性神经节胶质瘤还可出现颅内压升高、复视、偏瘫等神经系统症状。在所描述的儿童颅内原发性间变性神经节胶质瘤病例中，症状性癫痫与颅内压升高的症状一样常见。

　　神经节胶质瘤治疗和预后

　　神经节胶质瘤的病程以局部复发或软脑膜播散为特征。据报道，与部分切除相比，行全肿瘤切除的患者5年总生存率为88%，预后更好。

　　如果可能，包括放疗在内的肿瘤治疗似乎是必要的。但对间变性神经节胶质瘤预后的临床研究对辅助放疗的作用尚不明确，未发现与放疗相比存在生存优势。

　　使用vemurafenib治疗，选择性控制BRAF致癌原可能是BRAF V600E突变病变中一个有趣的选择。在BRAF V600E突变阳性黑素瘤脑转移中，vemurafenib显示了相当高的成功率和副作用。鉴于间变性神经节神经胶质瘤的预后，应考虑其他来自遗传组织学检查的治疗方案。

　　典型案例一则

　　一名11岁男孩前来就诊，诊断为四叉神经板中线肿瘤，因双侧外展神经麻痹而出现头痛和复视的症状。检查发现双侧乳头水肿。头部MRI检查发现在顶盖周围有一中线病变，从小脑向松果体延伸，侵犯间脑(图1和图2)。在T-2加权成像中，病变呈均匀增强和高强度。脊髓MRI无异常。β-HCG以及α-fetoprotein都在正常范围内。经内窥镜行脑室造口术。经小脑上入路行枕下正中开颅，行病灶近全切除(图3)。肿瘤组织切片提示有毛细胞性星形细胞瘤。与多个核发育异常的神经节细胞以及神经胶质细胞有丝分裂活动和神经节的部分可以在进一步组织学幻灯片演示(图4)。较后组织活检显示在2-10%的位置显示ki-67的性和突触素染色,以及有丝分裂pHH3标志。检测到BRAF(V600E)突变。因此，诊断为间变性神经节神经胶质瘤的III级。

图1：术前矢状面t2加权像显示四叉神经板高强度病变(星形)，从小脑延伸至丘脑

图2：术前轴位和矢状位t1加权磁共振成像，对比显示部分增强的低密度病变(星形)的四叉神经板和双侧丘脑受累

图3：术后矢状面t2加权mri图像显示肿瘤切除腔(星形)，下方有一小块残余肿瘤

　　图4：a肿瘤的组织学切片，由星形胶质细胞和神经节细胞组成，伴有发育不良的双核神经元(箭头)(H&E)400×。b肿瘤组织切片显示神经节细胞伴发育不良、双核和三核神经元(箭头所指)(H&E)400×。c组织学切片显示肿瘤胶质部分和神经节细胞有丝分裂活性(开放圆)，伴有发育不良的双核神经元(箭头)(H&E)320×。d组织学切片显示肿瘤神经部分和神经节细胞有丝分裂活性(圆圈)，伴有发育不良的双核神经元(箭头)(H&E)400×

　　术后，男孩表现出垂直凝视麻痹，并在术后14天内完全恢复。质子束放射治疗和替莫唑胺治疗在获得较终诊断后开始。

　　Concezio Di Rocco教授作为INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员，建议：儿童神经节胶质瘤是少见的颅内病变，并被描述为放射学上类似于毛细胞型星形细胞瘤。组织学检查是确诊神经节胶质瘤的必要检查。术后应开始肿瘤治疗。对于幕上病变，是症状迅速发展的病变，需考虑神经节胶质瘤作为鉴别诊断。