难治性癫痫、室管膜下巨细胞星形细胞瘤，LITT激光消融术后9天出院

　　年仅14岁的lucy是一名甲状腺乳头状癌患者，这是是存活率和治愈率较高的癌症。当她在2岁时就被诊断患有婴儿痉挛和难治性癫痫，并在基因评估中发现她有自发性TSC（结节性硬化症）突变。自从她开始服用托吡酯以来，她的癫痫发作得到了很好的控制，尽管她确实患有典型的结核和SEGA（室管膜下巨细胞星形细胞瘤），但她的病程总体上相对温和。在常规的神经影像学检查中，观察到她的SEGA间隔增大，同时侧脑室扩张。尽管有这些发现，她并没有表现出任何头痛，并且在检查中具有正常的神经状态。

 

　　一开始头部核磁检查结果

 

　　核磁共振成像显示多个皮质下T2信号高信号病灶，符合TSC错构瘤。此外，在她的左侧脑室孟氏孔附近观察到一个大的强化肿块，很可能代表一个SEGA。6个月前的影像学检查显示肿块为0.7×1.0×1.1厘米，现已增大至1.6×1.7×1.9厘米。我们也注意到双侧侧脑室的间隙性扩大，提示有梗阻性脑积水(图1)。

 

　　消融前矢状(A)和轴向(C)t1加权MR图像，Gd对比显示SEGA。消融后矢状(B)和轴向(D)t1加权MR图像，Gd对比显示术后4个月的治疗效果。

 

　　操作

 

　　出于对她肿瘤负担明显增加和脑积水影像学证据的担心，我们建议进行治疗性干预。包括LITT、开颅术、放射外科和药物治疗在内的多种选择都与家属进行了讨论，但他们较感兴趣的是LITT作为一种明确的微创手术选择。由于肿瘤的位置靠近孟氏孔，消融后肿瘤可能会肿胀，我们计划在手术中增加一个脑室造瘘术。此外，我们认为她将是ROSA机器人设备辅助LITT(Medtech)治疗的良好候选人。ROSA是一个机器人立体定向导航平台，其手臂能够以6个自由度运动，允许精确的无框架立体定向。我们将患者的床架固定到ROSA机器人上，并开始将机器与患者的颅骨标记和术前扫描进行配准。基于对避开皮质血管的路径的术前识别，选择使用正面方法到达左侧脑室的轨迹。我们在罗莎的协助下锁定了准确的入口。我们在进入点做了一个刺伤切口，并钻了一个4毫米的钻孔，通过这个钻孔插入一个美敦力活检针并用于获取肿瘤组织样本。然后，在钻孔内放置一个锚定螺栓，之后使用ROSA来确定螺栓边缘和肿瘤之间的距离。该距离用于确定到达肿瘤底部所需的激光探针的插入深度。然后移除ROSA，以便放置激光探针。术中MRI用于确认探针在病变内，随后用于监测热消融。LITT被输送到覆盖90%肿瘤的治疗区，因为探针相对于病变的偏心位置不允许在不损害邻近正常组织的情况下进行完全消融。手术完成后，我们取出探针和螺栓，并插入和固定一根脑室导管，然后如前所述关闭切口。

 

　　术后情况

 

　　该患者在手术后被送入PICU，在那里她被监护了一夜。在随后的几天里，她做得相当好，脑室引流管较终被夹住。然而，她出现了进行性头痛，并在头皮上脑室造瘘切口处经历了两次脑脊液漏。CT扫描显示脑室扩大恶化。引流管打开后，她的颅内压恢复正常，头痛也消失了。引流持续了72小时，在二次钳夹试验中，重复CT显示脑室大小稳定，引流管被成功移除。患者在手术后9天出院。对她活检样本的分析证实了对SEGA的诊断。在4个月的随访中，她仍然没有症状，她的父母注意到她的行为和性格普遍好转。她的神经状况仍基本正常。脑室大小总体稳定，左脑室轻微增大。

　　LITT是如何一步步去除病灶的？

　　关于LITT技术的作用机制，INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科杂志《JournalofNeurosurgery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院SickKids大外科主任及脑瘤研究中心主席JamesT.Rutka教授指出，激光间质热疗利用的是前沿的磁共振成像MRI引导技术，神经外科医生可以清晰地识别肿瘤与周围健康脑组织的位置关系，进而制定精确的手术路径。手术过程首先需要在患部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，较后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤组织即可。

（LITT手术示意图）

　　LITT对颅内肿瘤的5个优势

　　1、MRI技术全程引导，准确定位病灶，避免了对周围健康组织的伤害。一般直径＜3cm的脑肿瘤可实施单次治疗；对直径≥3cm的病灶需要通过多个轨迹消融整个脑肿瘤。

　　2、微创、并发症少：手术切口小，头皮切开不到4mm，颅骨钻孔穿刺即可。为不能耐受开颅术的患者，提供新的治疗选择。

　　3、手术时间短，：颅内原发性肿瘤的平均LITT时间为2.9小时，大多数患者可在治疗后的二天回家，并可迅速恢复正常活动。而接受常规手术治疗的病人需住院5～6天，然后恢复数周。

图片来源：https://neuronewsinternational.com/new-laser-interstitial-thermal-therapy-for-brain-lesions-data-presented-at-aans-2016/

　　4、顺利：无放疗引起的组织损伤，可帮助对立体定向放射外科手术无反应或有放射性坏死（放射治疗引起的组织死亡）的患者。

　　5、适用广：放疗后局灶复发的转移瘤、位置深在的恶性胶质瘤、局灶复发的胶质瘤和放射性坏死；无法手术的复发脑膜瘤均是LITT的适应症。对复发胶质母细胞瘤等治疗困难的颅内肿瘤能够进行反复、多方位治疗。

　　需要注意的是，LITT能加重瘤周水肿，因此对已造成明显占位效应的肿瘤，应慎重。

　　LITT的发展历史

　　1983年，Bown一次描述了LITT技术，Sugiyama在1990年一次应用LITT治疗脑部病变。但由于早期技术不甚完善，无法合适控制消融灶周边组织的热损伤，使得该技术应用受到限制。近年来兴起的磁共振引导下的激光间质热疗（MRI-guided laser interstitial thermal therapy，MRg-LITT），实现了在治疗过程中对消融区域温度的实时监测。

　　2007年，美国FDA批准了一项MRg-LITT系统用于脑内病变治疗。

　　2009年，局部激光间质热疗被美国FDA批准用于治疗颅内疾病。

　　2010年，MRg-LITT一次应用于一例儿童癫痫患者。目前，多个中心现在正在应用MRg-LITT治疗脑转移瘤、放射性坏死、神经胶质瘤和癫痫。目前，该技术是颞叶内侧型癫痫的主要治疗手段之一，且其临床应用范围还将进一步拓宽。

       越来越来的相关研究证明，与传统开颅手术相比，LITT被认为是一种侵入性较小的技术，在治疗小型的、复发或深处肿瘤，如神经胶质瘤、脑转移瘤、放射坏死和癫痫等方面，显示出了令人鼓舞的结果，可以为那些无法通过手术接近病变，不是手术候选者或其他标准治疗方案均无效的患者提供更顺利的替代治疗方案。

　　目前，在国际上的一些神经外科研究机构，LITT技术都正在得到越来越成熟的应用，比如国际闻名的美国加州大学旧金山分校（UCSF）医学中心、德国INI国际神经学研究中心和法国巴黎Lariboisiere医院、国际水平的儿童医院之一加拿大多伦多大学儿童医院SickKids等。INC国际神经外科顾问团的美国Mitchel Berger教授、德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、法国Sebastien Froelich教授和加拿大James T. Rutka教授则分别来自以上提及的这些国际盛名的神外医学中心，国内寻求国际前沿激光间质热疗这一新技术的脑肿瘤患者可通过INC联系咨询INC相关的国际教授远程咨询，听取他们对于相关病情的前沿咨询建议，如有意向和条件允许，也可咨询到教授所在的国际性医院接受前沿治疗。