脊髓室管膜瘤二级是不是恶性？

　　脊髓室管膜瘤二级属于良性，脊髓室管膜瘤(SCE)患者通常在诊断前数年出现非特异性症状，尽管少见的瘤内出血可引起急性恶化。常见症状包括背痛、下肢痉挛、步态共济失调、感觉丧失和感觉异常。如果颈部肿瘤分别影响皮质脊髓束或脊柱，则可能出现上肢或下肢症状。腰椎肿瘤可能会导致尿失禁、根性背痛和腿痛，如果肿瘤在更晚期的疾病中引起的肿块效应，甚至会导致不对称无力。

 

　　室管膜瘤的世卫组织组织学亚型根据显微镜下恶性程度分为三级。粘液乳头状室管膜瘤和室管膜瘤是I级病变，在组织学表现上是较良性的。II级病变包括经典型、细胞型、乳头状、透明细胞型和弹力细胞型亚型，因缺乏间变性特征和相似的生物学行为而归为一类。间变性室管膜瘤为III级，相应地具有较恶性的行为。这些分级的不同之处在于它们在脊髓内较可能的位置、切除的容易程度和复发的倾向。

 

　　II级“经典”室管膜瘤占脊髓病变的55–75%，较常发生在颈部或胸部，很少发生在腰髓。II级脊髓室管膜瘤是典型的实质内肿瘤，通常呈囊性(一个系列报道58%伴有脊髓空洞)。典型的组织学特征包括假玫瑰花结和“真”或“室管膜”玫瑰花结，约占80%和室管膜肿瘤的10%。在一些神经胶质肿瘤中发现的假玫瑰花结，表现为血管周围的细胞套，突起朝向中心血管。对室管膜瘤更为特异的的玫瑰花结由围绕中央腔类似排列的细胞组成。大体和显微镜检查时，肿瘤的边缘清晰，压迫而非侵犯邻近组织。

 

　　国际卫生组织(世卫组织)认可II级室管膜瘤的几种亚型。细胞性室管膜瘤的特征是细胞丰富，核质比高，几乎没有玫瑰花结，但缺乏对应于III级病变的微血管增生、细胞多形性或有丝分裂。透明细胞室管膜瘤是一种少见的亚型，像少突胶质细胞瘤一样，包含核周晕，以及假玫瑰花结和清晰的组织学边界，将其与室管膜瘤。乳头状室管膜瘤在组织学上通过肿瘤细胞围绕纤维血管重要的排列来识别。Tanycytic室管膜瘤是较不常见的II级亚型，在脊髓中比在大脑中更常见，包含类似于毛细胞星形胶质细胞的长突起细胞。

 

　　较近的研究表明，位置和遗传标记可能比组织学分级更能准确评估预后。尽管组织学特征的预后重要性存在争议，但大多数大型研究显示，与III级相比，I级或II级组织学具有更好的PFS和总生存期(OS)。据报道，对于II级组织学患者，5年和10年的无进展生存率(PFS)为80-90%。

　　脊髓室管膜瘤治疗策略

　　神经外科外科手术

　　对有症状的室管膜瘤进行手术似乎可以延长生存期，是在GTR是合适的情况下可能。室管膜下瘤通常是髓内的，虽然等级较低，但可能相当大；尽管经常可以找到手术平面，但其大尺寸可能不允许室管膜瘤也是髓内的，但即使肿瘤是广泛的，在肿瘤和脊髓实质之间也可以找到一个手术平面，允许GTR（图1）。空洞的存在有助于确定手术平面，应在手术早期加以利用。肿瘤边缘也可有血管巢，与正常脊髓共享血供，应特别注意保存与肿瘤无关的血管。

　　图1：颈部室管膜瘤。一位53岁男性患者，表现为双侧手麻木数月及步态问题。(一)射线的发现。(I) MRI显示颈椎硬膜内髓内病变。矢状面t1加权MRI显示颈脊髓部分增大。(II)矢状面t1加权磁共振造影显示C3至C6弥漫性增强，病灶吻部可见囊性改变(箭头)。(III)囊肿水平的轴向t1加权MRI。(IV)囊肿水平的轴向t1加权MRI造影剂。患者行C2 - C6椎板成形术及肿瘤切除术。(V)术后矢状t1加权MRI对比显示切除良好。(VI)轴向t1加权MRI对比显示囊肿切除。(VII)两年后，患者症状好转，矢状t1加权MRI显示肿瘤持续消失。(VIII)轴向t2加权MRI显示肿瘤消失和囊性变消失。(B)术中照片。(I)采用CO2激光(箭头)进行脊髓正中切开术。(II)使用超声吸引器(箭头)去除肿瘤。(III)在肿瘤吻端发现一个良好的手术平面，可以在不侵犯脊髓实质的情况下切除肿瘤。(IV)切除腔检查发现肿瘤有GTR。(C)典型的血管周围呈假玫瑰花状(即肿瘤细胞绕中央血管呈放射状排列，其粉红色的纤维突呈辐条状向血管内延伸)和真室管膜玫瑰花状(即肿瘤细胞呈放射状排列非血管腔，B)。标尺= 50μm。放大倍数= 200×。

　　黏液乳头状室管膜瘤通常位于胸腰椎区，因为它们起源于终丝或髓圆锥。因此，它们可以被认为是硬膜内髓外病变，比髓内室管膜瘤更容易完全切除(图2)，但它们确实具有更高的液滴转移和CSF扩散的可能性。手术时要小心，防止肿瘤碎片化。

　　图2：粘液乳头状室管膜瘤。一名17岁男性，出现两个月的进行性背痛。（A） 较初的MRI显示L2-L3水平的硬膜内、髓外肿块，界限清楚，但在T2加权成像上稍不均匀。（B） 造影后病灶明显增强。（C） 术中发现病灶与终丝密切相关。（D） 对纤维的切片可以很容易地将肿瘤从周围的神经根中分离出来。

　　虽然2型神经纤维瘤病(NF2)是脊髓室管膜瘤中较常见的突变，但只有约20%的NF2临床诊断患者会出现症状性室管膜瘤。然而，30%-50%的NF2患者会有脊髓室管膜瘤的影像学证据。这种差异被认为是由于NF2患者室管膜瘤的惰性。因此，偶发性室管膜瘤患者和NF2患者的治疗模式可能有所不同，因为NF2患者的症状进展可能较慢。

　　放射治疗

　　辅助放疗的使用是有争议的，因为一些研究显示整体生存率更差，而其他研究显示有益的反应。放射治疗似乎仅限于GTR不可能出现的病例或显示缓慢间隔生长的无症状病灶。对于低度恶性室管膜瘤和间变性室管膜瘤，如果仅完成次全切除，并且没有脑部病变的证据，则有有限的证据表明分次放疗的疗效。颅脊放射是为软脑膜转移病例保留的。

　　系统疗法

　　辅助化疗，类似于颅室管膜瘤的治疗，可能是GTR不可能的情况下的一种选择。一项研究报告称，依托泊苷对复发性脊髓室管膜瘤患者可能有作用，但缺乏支持证据。

　　目前正在研究室管膜瘤的靶向治疗。伊马替尼在过度表达血小板衍生生长因子(PDGF)的复发性脊髓室管膜瘤中似乎很有前景，但在全部脊髓室管膜瘤中的过度表达尚未显示。由于Merlin与雷帕霉素的相互作用，假设雷帕霉素(mTOR)控制剂的哺乳动物靶点，如依维莫司，可能在治疗NF2变异室管膜瘤中发挥作用，目前正在进行一项二期试验，观察依维莫司对复发性室管膜瘤儿童的疗效(NCT02155920)。

　　有趣的是，已经注意到在NF2患者中，接受贝伐单抗稳定了他们已知的颅内神经鞘瘤。贝伐单抗还被证明可以减小NF2患者的囊性脊髓室管膜瘤的大小，导致12名患者中有7名(58%)的临床症状得到好转。尚不清楚贝伐单抗是否对散发性脊髓室管膜瘤有类似的疗效。

　　总结：大多数报道承认肿瘤切除的程度是影响术后结果的较重要的预后因素，术后神经功能缺损较小。GTR（全切除）的治疗效果优于局部切除加放疗。初次手术时的GTR应是去除这些病变的主要目标。