超声检测胎儿小脑海绵状血管瘤子宫内出血导致小脑半发育不全

　　一名26岁的初产妇因疑似原发性巨细胞病毒(CMV)感染，在怀孕11周时被纳入我们的超声室进行评估。这位妇女总体健康。她的丈夫也很健康，尽管他是从父亲那里遗传的轻微β地中海贫血的携带者。

　　妊娠8周常规血清学的初步结果显示巨细胞病毒免疫球蛋白(Ig)G(6个任意单位(AU)/毫升)水平低，巨细胞病毒IgM阳性，表明较近发生了原发性感染。在13周，免疫球蛋白水平升高(62个单位/毫升)，免疫球蛋白仍为阳性。由于抗体水平低，无法进行亲和力测试。13周时超声检查显示正常的颈部半透明厚度(1.2毫米)。15周时进行的早期异常扫描显示，一个与胎龄相适应的男性胎儿，没有可检测到的异常。

　　21周的超声检查显示，一个直径12毫米的高充血病变占据了大部分的小脑半球(图1)。枕大池正常，但脑室轻度不对称(宽度分别为7和9毫米)。胼胝体、蚓部和后颅窝可见。左肾轻度肾盂扩张(5毫米)。由于巨细胞病毒原发感染的可能性，羊膜穿刺术在妊娠22周进行。定量聚合酶链反应(聚合酶链反应)、壳瓶试验和巨细胞病毒培养均为阴性，不包括巨细胞病毒感染。核型为正常男性(46，XY)。23周的重复扫描显示右侧充血性病变直径减少至7-8毫米，怀疑左侧半球充血性病变。妊娠24周时，诊断出右侧小脑半球明显发育不全，并将其解释为出血性梗死的后果(图2)。在咨询儿科神经科医生后，父母决定终止妊娠，并拒绝推迟他们的决定，直到预定几天后进行磁共振成像检查。25周终止妊娠，心腔内注射5毫升氯化钾，然后用球囊导管和羊膜外腺素诱导分娩。

图1：21周胎儿头部冠状超声图像。一个高充血病变位于右侧小脑半球。

图2：妊娠24周的超声图像。轴向(a)和冠状(b)图像均显示右侧小脑半球发育不良。

　　尸检时，760克的男性胎儿在全部测量中均符合胎龄。没有观察到变形的面部特征。大体上，小脑半球是不对称的:右侧小脑半球较小，布满血块(图3a)。小脑和脑桥的横向(轴向)切面显示不规则出血性肿块，部分替代了小的右侧小脑半球，并累及覆盖的软脑膜(图3b)。大脑半球正常，脑室未扩张。组织切片显示丰富的小毛细血管网和较大的血管，没有中间的实质。病变范围不清楚，主要累及右侧小脑半球，软脑膜重叠，病灶延伸至左侧半球、脑桥和中脑(图3c)。病变与脑海绵状血管畸形一致，并与近期出血、机化血肿、含铁血黄素沉积和周围小脑组织变性有关。尸检的其余部分显示左侧肾盂轻度扩张。未发现其他大体或组织学血管异常。

图3(a)小脑和髓质，显示出血性肿块环绕右侧小脑半球(箭头)。小脑和脑桥(横切面)，显示出血性肿块，包括软脑膜和小的右侧小脑半球(箭头)。毛细血管瘤，由中脑下部的毛细血管聚集体组成。(苏木精伊红染色，原始放大× 200)。

　　案例讨论

　　胎儿小脑充血性病变在产前超声成像上很少被发现。鉴别诊断包括实质出血，可能由血管异常、占位性病变或病毒感染引起。

　　有些病例较初可能表现为小脑发育不全，可能是性的，也可能是局灶性的。不同的诊断应包括产前病毒感染、致畸物暴露、染色体畸变、代谢障碍、孤立(遗传)迁移障碍、先天性肌肉营养不良或桥小脑发育不全。局灶性发育不全，如我们的病例(即影响一个半球)，高度提示由于血管破裂导致缺血或出血的碎屑来源。

　　在我们的病例中，阳性巨细胞病毒‐IgM和超声图像的结合首先提示巨细胞病毒感染引起的小脑损伤。在先天性巨细胞病毒感染中曾报告过小脑发育不全，但通常与其他脑异常(小头畸形、无脑回畸形、多微回、脑室扩大、脑室周围钙化)一起报告。聚合酶链反应、壳瓶和培养研究的阴性结果排除了巨细胞病毒，增加了因动静脉畸形或占位性病变引起实质出血的可能性。

　　先天性和新生儿肿瘤较为少见，据报道，每25 000名活产婴儿中就有一例。大约0.5-1.5%的脑肿瘤是先天性的，大多数在2岁前被诊断出来。后颅窝肿瘤包括星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、胶质瘤、畸胎瘤和血管母细胞瘤。根据低或高充血性病变、变形或脑积水的发现，可能在产前怀疑脑肿瘤。

　　血管病变多种多样，它们的命名令人困惑。它们来自血管，来自动脉-毛细血管的某个连续体。它们涉及越来越多的正常或异常血管。有些病变仅由一种类型的血管组成，而其他病变则由几种成分组成(如毛细血管和小静脉)。较广泛使用的血管中枢神经系统(CNS)异常分类包括:毛细血管扩张症、静脉血管瘤、海绵状血管瘤畸形和动静脉畸形。还描述了混合和过渡损伤。看来脑海绵状畸形(血管瘤)是一个独特的临床-放射学-病理学实体。在组织学上，它由扩张的毛细血管样内皮通道组成，缺乏介入的薄壁组织，其壁中缺乏平滑肌或弹性纤维。血管病变(是中枢神经系统)的命运高度依赖于位置、范围、多样性，伴随着出血、组织损害和潜在的疾病。在我们的案例中，较终诊断是在尸检时做出的。小脑大出血与界限不清的血管病变有关，其主要成分是毛细血管，没有介入的实质。这些发现与静脉和毛细血管畸形之间的过渡形式一致。它在妊娠中期被超声检测到，可能是因为它的继发性出血和组织损害。

　　文献中很少描述产前脑血管异常。已经有一些与颅内出血相关的病例报道。出血可能有助于早期诊断。小脑的血管异常也很少见。在思拉什描述的四个案例中，有一个案例与我们的案例相似，是一个早产儿。小脑血管畸形由扩张的毛细血管和受累的软脑膜及对侧半球组成。毛细血管扩张症病例和静脉血管瘤也被描述过。

　　总之，我们描述了一例少见的妊娠中期胎儿小脑血管畸形病例。较近有一例母体巨细胞病毒感染，但这可能与病变无关。与以前报道的病例一样，大面积出血伴组织损害使原发病灶复杂化，并有利于超声检查。在这种情况下，应考虑家族性事件或涉及中枢神经系统血管异常的综合征的可能性。