烟雾病，是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。
烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧支循环的代偿作用，是该病的重要特征。烟雾病在东亚国家高发，且有一定的家族聚集性，遗传因素可能参与发病，在女性中多发，有儿童和青壮年2个高峰发病年龄，脑缺血和颅内出血是该病的2种主要危害，总体上儿童和成年患者均以脑缺血为主，而颅内出血多见于成年患者。目前，儿童烟雾病的病因未明，临床表现与成人存在差异，以手术治疗为主。
一般来说，患有烟雾病的儿童会出现缺血性症状。缺血性脑血管重建术是一个推荐的治疗方案，它可以降低术后缺血性中风的发生率。那么烟雾病患儿到底什么时候该手术？血运重建术后存在哪些风险？如何降低风险？
Akitsugu Kawashima（川岛明次）教授
INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、世界脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任Akitsugu Kawashima（川岛明次）教授在研究中一一进行了解答。
10岁烟雾病女孩顺利手术
病史摘要
一名10岁的女孩因严重头痛到东京女子医科大学医院检查，既往无运动无力、感觉障碍、癫痫发作和不自主运动史，仅童年时有几次严重头痛病史。经MRI和MRA检查后疑似烟雾病。
神经影像学表现
MRI没有发现脑卒中病变，但基底节有多个血流空洞。MRA显示右颅内颈内动脉末端狭窄，左颈内动脉造影显示颈内动脉无狭窄，右大脑前动脉由左大脑前动脉经前连合动脉供血。右颈内动脉造影显示颈内动脉末端狭窄，大脑前动脉缺失，大脑中动脉较左动脉扩张，烟雾血管在颈内动脉顶部形成（图1）。氙-CT灌注成像技术Xe-CT静息时及负荷时对比，显示右侧大脑中动脉区脑血管反应为14.8%，与左侧相比，右侧大脑中动脉区域的血供摄取没有明显减少（图2）。
图1：术前右颈血管造影显示，在颈内动脉末端顶部，血管烟雾弥漫性发育，大脑中动脉扩张
图2：术前Xe-CT显示静息状态无偏侧（a），注射丹木斯（Diamox）后右侧MCA区域脑血管反应性为14.8%（b）
术中操作
手术由日本东京女子医科大学神经外科主任Akitsugu Kawashima（川岛明次）教授主刀，实施颞浅动脉-大脑中动脉STA-MCA双吻合术。选择大脑中动脉(M4)的大脑侧裂上区和大脑侧裂下区皮层支作为受体，STA的额支和顶叶支作为供体。两种吻合术均采用10-0单丝线吻合。术中应用吲哚菁绿荧光血管造影和微多普勒超声检查血管通畅性。电磁血流计测血STA流量52 ml/min(全身血压103/52 mmHg)。
术后情况
术后即刻在镇静状态下进行Xe-CT检查，以评估高灌注状态。局部高灌注区在搭桥术中被观察到，术后过程非常顺利。病人没有出现癫痫、头痛和新的神经功能缺损等并发症，术后5天和7个月MRI未见缺血性病变。MRA显示STA在7个月内有发展和扩张，选择性右颈外动脉造影显示右侧大脑中动脉区域有大量的血供（图3）。
图3：术后右颈动脉造影显示经右侧大脑外动脉的旁路血流通过MCA和ACA供应到灌注较少的区域。右侧颈内动脉正位（a）、侧位（b）；右颈外动脉正位（c）、侧位（d）
儿童烟雾病如何治疗？
血运重建术是儿童烟雾病的治疗手段之一。大多数儿童烟雾病患者会出现缺血性症状，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。《烟雾病诊断和治疗指南》提到，对于表现为脑缺血症状的烟雾病，血运重建术是有效的（推荐等级B）。在指南中，头痛不属于缺血性症状之一。对烟雾病患者头痛的治疗尚无定论。
然而，严重头痛与脑血管反应性紊乱的脑缺血有关，可以通过枕动脉（OA）-大脑中动脉（MCA）搭桥手术治疗。Kawashima教授在研究中指出，小儿烟雾病（PMMD）患者在初始血运重建治疗后出现复发症状或脑血流量减少，可能需要额外的血运重建以改善其临床状况。Kawashima教授及其团队通过9例接受过颞浅动脉-MCA搭桥手术的PMMD患者发现，术前患者（n=9）均出现非PCA相关复发症状，4例出现PCA相关症状。在1年随访中，出现PCA相关症状的患者均恢复。此外，8例（89%）具有非PCA症状的患者病情有所改善。因此，OA-MCA搭桥手术是一种较为有效的治疗方法，可改善初次血运重建后症状复发的患者，以及由PMMD引起的血流动力学变化。
术后存在的风险
除了上文中提到的头痛，Kawashima教授在其研究中还发现部分患者会在血运重建手术后的早期出现短暂的神经系统事件（TNEs）。但是TNEs的临床背景和病理生理学仍不清楚。研究以2011年至2020年接受血运重建手术的61名15岁以下儿童患者为例，发现儿童烟雾病患者TNEs的发病率为26.4%。TNEs发生在术后平均（范围）6.26（2-12）天后，且无触发因素，而研究确定的TNEs都在2周内自发消退。
TNEs比较常见的症状是发音障碍、面神经麻痹和口腔周围麻木，其次是上肢感觉障碍。血运重建手术后立即进行的氙气-CT局灶性高灌注与TNEs的发生率密切相关（p=0.0001）。儿童烟雾病患者的TNEs其临床背景，包括症状、时间和持续时间与成人的TNEs几乎相同。此外，症状在没有触发因素的情况下出现可能是TNEs的一个独特特征，尤其是在儿童烟雾病中。
总结
烟雾病患儿手术治疗的主要作用是提高患儿脑循环血量，而保守治疗将会导致不良预后。对烟雾病患儿采用积极手术治疗，能有效提高生活质量，降低缺血性疾病的风险。与成人病例比较，尽早诊断且尽快手术，儿童烟雾病将会取得良好预后。
面对血运重建术后可能会出现的头痛、神经系统事件，如发音障碍、面神经麻痹、口腔周围麻木及上肢感觉障碍等症状，枕动脉（OA）-大脑中动脉（MCA）搭桥手术是一种较为有效的治疗方法。总之，儿童烟雾病治疗效果的提高，需要神经外科医生团队与精尖设备的双重保障。
参考资料：
1.Akitsugu Kawashima.Transient neurological events in childhood moyamoya disease.Journal of Neurosurgery:Pediatrics.2022.
2.Akitsugu Kawashima.Early surgicaltreatment benefits early staged pediatric
moyamoya disease—single case report.CHILDS NERVOUS SYSTEM.2015.
3.Akikazu Kawashima.Occipital artery to middle cerebral artery bypass in pediatric moyamoya disease:rescue therapy after failed revascularization.Journal of Neurosurgery:Pediatrics.2021.
4.烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2017）
沪公网安备 31010902002902号
