外伤性癫痫

外伤性癫痫概况

　　外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，多见于年轻成年男性，具有癫痫家族史者更易发生，可发生在伤后的任何时间，甚难预料，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年始突然发作，不过，并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，按初次癫痫发作的时间可分为早期，中期、晚期癫痫。

外伤性癫痫病因

　　目前多认为外伤性癫痫是在遗传因素的基础上，由脑外伤所诱发。点燃模型并不能解释50%的患者能够自发性缓解，一般认为在外伤后癫痫形成过程中，充当阈下刺激或导致细胞兴奋性阈值降低的因素包括外伤后细胞内外生化环境的改变、含铁血黄素在神经纤维网内的沉积、脑外伤后遗留的瘢痕、兴奋性氨基酸水平的升高和轴突末梢的移位。

外伤性癫痫症状

临床表现

　　1.癫痫发作形式

　　除小发作与双侧严重肌阵挛以外，任何类型的癫痫均可出现，额极脑膜脑癫痫常引起无先兆的大发作型；额顶中央区病灶常引起对侧肢体运动或感觉性局限性发作；颞叶病灶引起精神运动性发作，枕叶病灶多有视觉先兆，多数病人的发作类型较固定，少数可有改变，早期及中期癫痫随着时间的推移约有25%的病人在2年或稍长的期间内自行缓解而停止，但晚期癫痫常有加重的趋势，可由局部性发作而演变为全身性发作，严重时并有记忆力减退，人格障碍，智力低下等表现。

　　2.颅脑损伤的症状与体征

　　早中癫痫病人多有脑挫裂伤，颅内血肿，颅骨骨折，晚期癫痫病人多有脑退行性变，瘢痕形成，病人可有局灶性神经缺失征象，脑脓肿亦有其特殊临床表现。

　　病人既往无癫痫发作史，而于伤后出现癫痫发作，对于脑组织损伤部位与痫灶相符合的局部性发作而伤前无癫痫病史的患者，不难确诊，除临床表现及其特点之外，尚须依靠脑电图检查，行脑电图检查，可发现慢波，棘波，棘慢波等局限性异常，行CT检查可显示颅内的异常改变，从而确诊，癫痫灶的定位，除根据波形，波幅及位相之外，尚应注意癫痫波出现的同步性，两个以上同步的癫痫波，有时来自同一个病灶，呈现双侧同步的阵发性慢波，一般认为是中央系统发作，或陈旧性癫痫。

　　此外，脑CT或MRI扫描亦有助于了解病灶的部位和性质。

外伤性癫痫诊断

　　1.诊断条件

　　（1）有明确的脑外伤史，特别是开放伤和火器伤。

　　（2）外伤前无癫痫史，无癫痫家族史、热性惊厥史。

　　（3）无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如脑肿瘤、中枢神经系统感染。

　　（4）有典型的癫痫发作表现。

　　（5）癫痫发作类型与脑外伤部位和EEG所见一致。

　　（6）颅骨X线平片可见凹陷骨折、骨折碎片、金属异物。

　　（7）CT和MRI示脑与硬膜粘连、脑萎缩、脑软化灶、脑穿通畸形等。

　　（8）脑电图（EEG）示典型棘波、棘慢波、阵发性慢波，儿童更多见的是尖波和尖慢波，但阳性率仅为40%。

　　2.注意事项

　　（1）排除其他可能诱发癫痫的因素，如缺氧、代谢异常、颅内占位、饮酒、服用精神病治疗药物和三环类抗抑郁药物等。

　　（2）有意识障碍者的发作表现（特别是复杂部分性发作）易被忽略，非痫性发作、肌阵挛和晕厥易被误诊为癫痫，应结合外伤史和辅助检查结果进行考虑。

　　（3）Todd综合征是部分或全身强直-阵挛性发作后的局灶性神经功能障碍，是发作后24～48小时内的暂时性功能紊乱。

　　（4）新出现的运动、感觉和言语等缺陷要警惕外伤后癫痫发作。

　　（5）轻度的头颅外伤后出现与之不相称的症状者（如痫性发作或意识模糊）应继续检查，明确有无脑内其他病变的存在。

　　（6）外伤后非痫性发作（NES，假性发作，心源性发作）常与痫性发作并存，应进行脑电图（特别是视频脑电图）和发作后泌乳素检查以明确。

　　（7）癫痫发作引起的颅脑外伤不属于外伤性癫痫。

　　3.基本要求

　　（1）先判断是否为癫痫，再确定致痫灶的部位，较准确的诊断方法为脑电图。

　　（2）典型病例一般可根据头部外伤史、临床发作特点和既往有无类似癫痫发作史可诊断；不典型或外伤后较长时间首次发作的病例需详细询问病史，结合临床表现、电生理学检查和影像学检查进行综合判断。

　　（3）需注意20%～30%的非癫痫发作患者被误诊为癫痫，特别应鉴别晕厥、精神源性发作、睡眠障碍、深睡状态和偏头痛；约15%误诊为癫痫的患者进行了抗癫痫治疗；约10%的癫痫患者误诊为非癫痫发作。

　　4.基本程序

　　（1）第一阶段先排除癔症性和精神源性发作，如神经官能症、晕厥、具有发作性特征的夜间非癫痫发作（梦惊、睡眠性窒息）、锥体外系疾病和中毒等疾病。

　　（2）第二阶段要明确为器质性、偶发性发作抑或癫痫的初期发作，需确诊并纠正电解质或代谢性疾病，行头CT、心血管系统、血尿常规、电解质、血糖、血渗透压、红细胞沉降率等检查，详细询问有无头部外伤史、何种类型和损伤程度、是否进行手术治疗等，了解发作初期的症状、年龄、发作与昼夜的关系，观察发作时的反应能力、复述能力、运动性或感觉性症状、有无失语、发作结束后的表现等。

外伤性癫痫治疗

外伤性癫痫治疗前的注意事项？

　　外伤后早期1周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作，故无特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗痫药物治疗。一般应根据发作类型用药，如大发作和局限性发作，选用抗痫药物的顺序为苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮（扑痫酮）或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠、乙琥胺、地西泮（安定）或苯巴比妥；精神运动发作则首选卡马西平，其次为苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、丙戊酸钠或地西泮；肌阵挛发作则宜选用地西泮、硝西泮（硝基安定）或氯硝西泮（氯硝基安定）。用药的原则是使用较小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故应从小剂量开始，逐渐增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药。所选定的药物一旦有效，较好是单一用药，不轻易更换，并行血药浓度监测，维持血药浓度直至完全不发作2～3年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈。

　　对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，约有半数以上的病人可获得良好效果。术前根据脑电图、CT扫描、MRI等确定致痫灶部位，术中用皮质脑电图进一步精确定位，切除脑膜、脑癫痕及致痫灶，病灶在额极者可行额极切除术。异物、碎骨片、脑脓肿亦可采取开颅手术或立体定向术以清除或切除。

　　手术方法：

　　术前应认真进行癫痫源灶定位，因为脑损伤后的瘢痕虽为外伤性癫痫的病因，但引起癫痫发作，却往往是位于病变附近的（偶尔是远离的）痫性放电灶，有时甚至是多源性的，故手术时不仅要切除脑瘢痕组织，同时，还必须切除貌似正常的痫灶，否则癫痫不能控制。手术宜在局部麻醉或静脉麻醉下施行，以便术中描记皮质电图及电刺激。如果头皮留有较大的瘢痕，手术切口应考虑到头皮的血运供应及整形修复设计。

　　开颅方法以骨瓣开颅为佳，暴露充分，有利于痫灶的测定。若有颅骨缺损，应先将头皮与硬脑膜的粘连小心锐性分离，如常环状切开硬脑膜，同样小心分离硬脑膜与脑组织，以免损伤过多的正常脑皮质。然后在皮质脑电图指引下，切除脑瘢痕及癫痫源灶，切除时应注意保护脑重要功能区，将已瘢痕化的胶样组织尽量予以切除，深部到脑室膜为止，应避免穿通脑室。皮质上的癫痫放电灶则宜采用软膜下灰质切除的方法，按皮质脑电图监测的范围，小心沿脑回中线电凝后剪开软脑膜，再用小括勺或吸引器，将该脑回的灰质切除，把保留的软脑膜盖回原处。继而再测定皮质脑电图，直到所有痫性放电灶均消失为止。较后，充分止血，完善修复硬脑膜，颅骨缺损应视具体情况同期或择期修补，如常缝合头皮各层，皮下引流24h。术后继续抗痫药物治疗2～3年。

外伤性癫痫并发症

　　外伤性癫痫可以并发哪些疾病？

　　1.晚期癫痫常有加重的趋势，可由局部性发作而演变为全身性发作，严重时并有记忆力减退，人格障碍，智力低下等表现。

　　2.可能并发穿透性颅脑损伤，硬脑膜下血肿及脑内血肿，脑挫伤，颅骨骨折等疾病。

外伤性癫痫术后

　　1.数年以后，多数在相对较短的时间内有少数复发，然后进入持久的缓解；70%停药后维持不发，30%持续无缓解，形成潜在的慢性顽固性癫痫。

　　2.癫痫终生缓解（治愈）或成为慢性顽固性癫痫。

　　3.在持续性发作的患者中，药物治疗可使20%的患者较终缓解，其余部分需结合手术或其他方法综合治疗；一般以颞叶切除术效果较好，有颞叶结构病变和单侧颞叶癫痫的患者效果较好，双颞叶病变伴有一侧优势病灶者效果稍差，颞叶外病灶切除效果较差；术后药物抗癫痫治疗需维持至少两年。