手术治疗
对于任何部位的脊索瘤，手术质量都是影响患者预后的关键因素(IV级证据，C级)。
原则上术前明确病理学诊断。但是对于颅底肿瘤，如果怀疑为脊索瘤、并且肿瘤位置难以到达或存在播散种植时，可以不做术前活检(V级证据，C级)。
对于高度怀疑为脊索瘤、需要手术的患者，笔者均未进行活检，全部直接进行手术治疗。笔者认为，颅底中线部位的脊索瘤多可利用神经内镜经过鼻腔或口腔手术治疗，并且随着新技术的开展和新设备的引入其切除程度不断提高，症状缓解也大多较为明显；对于不能一次性切除或者复发的肿瘤也往往可以多次经鼻手术或分期联合显微镜开颅手术进行治疗。此外，我国脊索瘤播散相关报道鲜见。因此笔者认为，对于颅底脊索瘤是否需要活检值得商榷。
CF共识提出：如果肿瘤全切除困难，则手术的目的为解除肿瘤对脑干和视路的压迫，缩小肿瘤体积，为提高后续放疗的疗效奠定基础(V级证据，A级)。
在美国癌症联合委员会／国际抗癌联盟(American Joint Committee onCancer／Union forInternational Cancer Control，AJCC／UICC)对残留肿瘤分级的基础上，CF共识中提出了脊索瘤切除边缘的三级标准：
R0，显微镜下见≥1 mm的瘤周组织内无肿瘤；
Rl，仅显微镜下可见瘤周有肿瘤残留，范围<1 mm，但肉眼观察无肿瘤残留表现；
R2，肉眼可见术区内肿瘤成块残留或散在残留。
对于颅底脊索瘤，达到Ro级切除其难度很大。如达到R0级切除，预期5年没有复发生存率可>50％(IV级证据，B级)。
由于现有资料均为回顾性研究，纳入标准等资料均质性欠佳，不同文献报道颅底脊索瘤的生存率差异较大。一项2011年的Meta分析纳入了560例颅内脊索瘤，其5年和10年生存率分别为63％和16％。近年来随着颅底内镜技术的成熟和辅助设备的发展，10年治愈率已经高达50％左右，如肿瘤被全切除，则患者10年生存率更高。
CF共识在颅底外科经验丰富的咨询中心、由多学科构成的团队在显微镜或神经内镜下采用中线入路或外方人路手术治疗颅底脊索瘤(V级证据，A级)。
中线入路包括神经内镜经鼻和经口入路，侧方入路包括各种开颅手术入路。中线入路适合用于多数中线部位脊索瘤和部分向侧方生长的脊索瘤；外侧入路(例如经岩骨入路、远外侧入路)则适合用于明显向外侧生长的脊索瘤。笔者认为，选择手术入路较重要的考虑因素应为肿瘤部位，是在应用神经内镜切除颅底脊索瘤时，不同的斜坡位置对于全切除率的影响其差异具有统计学意义。
CF共识指出：对于肿瘤主体位于硬膜外的患者，如果手术仅能起到神经减压的作用时，是否采用无内镜辅助的标准硬膜下入路(如翼点和乙状窦后入路)仍有争议(V级证据，C级)。
术中使用微型血管超声、神经导航和神经监测等可提高手术效率和顺利性。CF共识和中国颅底内镜专家共识均建议进行脑神经监测(V级证据，A级)。
由于钛重建可能影响放疗效果，术后是否采用钛金属进行颅骨重建要权衡利弊(V级证据，C级)。
此外如采用钛板等金属材料进行颅底重建，在肿瘤复发后可能会使切除更加困难，故内镜下中线人路切除颅底脊索瘤后一般采用自体材料和(或)可吸收材料进行重建。NCCN建议对于可切除的颅底脊索瘤采用瘤内切除技术。对术后早期复查发现的、手术较容易到达病变部位的残留肿瘤，是否直接再次进行手术尚未能达成共识；NCCN指南亦未明确，而是建议当切缘阳性，并且瘤腔外有较大的残留肿瘤时，可以进行放射治疗，必要时可以考虑再次手术。笔者对于此类情况一般建议患者l-3个月后再次进行手术治疗，而不直接选择放疗。其理由是分期手术往往可以提高全切除率和切除程度。而放疗是否影响肿瘤切除尚不明确。
因此，如果没切干净，残留过多怎么办？
如果一开始手术有残留，并且残留可以手术处理，可评估再次手术机会。虽然这种情况可以放疗，但一来肿瘤可能对放疗不敏感，放疗不能使残留病灶缩小；二来放疗可能使肿瘤质地变韧，导致再次手术和再次放疗的效果不佳。这一意见尚未在业界达成共识，因此仅供各位参考。
放射治疗
CF共识认为，全部颅底脊索瘤术后均应进行辅助放疗。另外，除手术外，单纯根治性放疗也可考虑(V级证据，C级)。
对于不能手术的患者，CF共识将活检后进行放疗作为B级。NCCN指南建议，不能切除的患者可直接放疗。目前笔者对肿瘤全切除的患者末放疗，而是作为手术残留肿瘤的辅助治疗或无法手术切除时的姑息性治疗，这与NCCN指南的原则一致。放疗前应进行一系列基线检查，包括：脑神经功能、视敏度、视野、听觉检查以及垂体功能检查，以评估放疗可能带来的不良反应(V级证据，A级)。
传统放疗的困境
由于肿瘤接近脑干、视神经和颞叶等重要的正常结构，因此，常规光子放射治疗不能达到很高的剂量。放射治疗剂量＜60Gy的疗效很差，大部分患者死于局部肿瘤进展。
土耳其安卡拉Hacettepe大学报道了当前的治疗结果，均采用现代影像和前沿的放射治疗技术，给予常规剂量照射，5年无进展生存率和总生存率分别为23%和35%，18例斜坡脊索瘤患者接受了50~64Gy的剂量，疗效欠佳，从而强调了靶区高剂量照射的重要性。
质子的物理学特性
1908年诺贝尔化学奖得主Ernest Rutherford在1919年发现了质子。哈佛大学的Robert Wilson首先提出用加速的质子和重离子为患者进行放射治疗。他在医学杂志Radiology上发表了自己的这项提议。
Wilson的观点是在质子剂量和深度的函数图中，曲线首先以相对平坦的方式延伸到射程终点前约1cm处，随后很快地增加，产生一个明显的局部高剂量区，利用这个高剂量区可以将剂量集中在肿瘤部位。剂量射程终点处的峰，就是常提到的Bragg峰。因此，在到达肿瘤之前，质子的辐射剂量很低；而穿过肿瘤之后，健康组织不会受到辐射。在质子对肿瘤区域以外的辐射剂量低于X射线，因而可以较大限度地保护健康组织和肿瘤周围的器官，减少副作用。
值得注意的是，射线剂量在Bragg峰后几乎立即降到0。为使射线能用于临床治疗，物理学家需对质子的能量分布进行修改，使其Bragg峰深度曲线上高剂量区的平坦部分刚好覆盖肿瘤的纵向长度。这样的能量分布曲线就是常提到的扩展Bragg峰（spread-out Braggpeak）简称SOBP。
质子治疗和传统放疗区别：质子治疗可以损害癌细胞DNA，更准确定位毁损肿瘤组织。
哪些脊索瘤需要手术+质子
脊索瘤的解剖位置和病理特点为检验质子这种新型的高准确度治疗手段的顺利性和合适性提供了很好的机会。全部高能质子治疗中心均将颅底肿瘤作为他们的临床治疗项目。即使这种肿瘤发生率很低，质子治疗在颅底和颈椎脊索瘤和软骨肉瘤的治疗中成了单一治疗手段中较大的组成部分。
质子放射治疗在技术上没有大小的限制。实际上，多数接受质子放射治疗的肿瘤都超过了伽马刀和射波刀限制的肿瘤大小。在不同的质子治疗机构，多学科综合治疗的原则也是基本相同。LLUMC治疗脊索瘤和软骨肉瘤的数据将肿瘤分为＜25ml或≥25ml（接近伽马刀的治疗范围）进行了分析。全部治疗前肿瘤＜25ml的患者均获得了局部控制，而大肿瘤的局部控制率仅为56%（P=0.02）。
所以对大多数患者来说，均应先手术较大限度地切除肿瘤组织，并解除肿瘤对危及器官的压迫。如果初次治疗时肿瘤可以尽可能地切除，则肿瘤体积可以减小，并解除肿瘤对剂量限制性的正常机构和器官的压迫，如对脑干、视神经和视交叉等，因此手术治疗为质子放射治疗的实施创造了良好的条件。
目前，大多数已发表的关于质子治疗的数据均采用常规分割的分次治疗方式，脊索瘤则要超过72Gy(RBE)，处方剂量通常为72~79Gy(RBE)。
质子治疗设备知多少？
质子设备内构复杂、占地庞大、耗费颇高，现有包括IBA、Hitachi、Varian、Mitsubishi在内的十余家质子治疗设备供应商。质子治疗全套设备有质子加速器、能量选择系统、束流输运系统、束流配送系统、剂量监测系统、患者定位系统和控制系统构成。同时，需要治疗计划系统、组织补偿系统和准直器加工设备等辅助设备。旋转机架作为其中重要的组成部分，有45˚、360˚等不同角度，其中360˚较佳，几乎不存在照射角度的限制，这一点患者朋友在选择质子治疗机构时可以作为一个考察点。
质子治疗分几步？
1.数字化成像：这一阶段需要为脑肿瘤“拍照”，以便确定脑肿瘤的确切位置和大小以及其相对于周围组织和器官的位置。根据实际情况，可采取CT、MRI或PET扫描方式成像，取得的图像将用于治疗计划的制订。
2.制定治疗计划：基于检查结果，放射科肿瘤医生，医学物理学家或放射科医师会一起制定治疗方案。
3.设备准备：制作适合患者专用的准直器等设备。这个过程需要几天时间，然后开始治疗。
4.患者接受治疗：患者躺在设备床上接受治疗。通常治疗是一日一次，一周三次至五次，总共需要操作约4~40次不等。这个数字取决于病种、进展程度、部位等。
药物治疗
除了去分化脊索瘤的去分化区域，一般认为脊索瘤对传统化疗不敏感。但是由于脊索瘤存在高复发风险，一旦肿瘤复发，手术、放疗无效时也可考虑化疗。然而，尚无任何药物获准用于复发进展后的脊索瘤，目前临床使用的药物多为临床试验阶段或尝试性使用。NCCN的药物包括：伊马替尼、顺铂、雷帕霉素、厄洛替尼和舒尼替尼等，对于表皮生长因子阳性的脊索瘤可以应用拉帕替尼。
如何随访？
脊索瘤一旦确诊，较初4～5年内建议每隔6个月进行1次MRI检查(对原发部位和存在肿瘤种植风险的部位)。此后如肿瘤没有进展，可以改为每年行1次MRI检查，连续进行至少15年(V级证据，C级)。
参考资料：2015脊索瘤共识意见书
沪公网安备 31010902002902号
