脑膜瘤是较常见的成人原发性中枢神经系统肿瘤。美国中央脑瘤登记处(CBTRUS)在2008年至2012年间报告了129,841例新发病例。在美国，脑膜瘤占全部原发性中枢神经系统肿瘤病例的36.4%。脑膜瘤起源于位于蛛网膜绒毛的蛛网膜帽细胞。这些肿瘤大部分来自脑膜，但10%来自脊髓脑膜。免疫组化分析显示波形蛋白、S100蛋白、上皮膜抗原和孕酮受体的表达。Ragel等人描述了与脑膜瘤肿瘤发生有关的异常信号通路(哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)、磷酸肌醇3-激酶(PI3K)、丝裂原激活蛋白激酶(MAPK))。Pavelin等人证实Ki-67率与WHO分级之间具有统计学意义上的相关性。事实上，良性脑膜瘤Ki-67的中位率为1.5%(范围0-13.9)，而间变性脑膜瘤的中位率为10.2%(3.4-42.1)。
根据国际卫生组织(WHO) 2016年的分类，脑膜瘤分为三级:级或良性脑膜瘤、级或非典型脑膜瘤、级或恶性脑膜瘤。与WHO 2007年的分类相比，WHO 2016年的分类没有对脑膜瘤的分类和分级进行修订。的变化是颅脑侵犯是诊断II级脑膜瘤的一个标准。I级脑膜瘤(9个亚型)是较常见的变异。这些肿瘤预后良好，10年无进展生存(PFS)率为75 - 95%，10年总生存(OS)率为80 - 90%。II级脑膜瘤(非典型、透明细胞和脊索样)预后较差，10年PFS为23 - 78%，10年OS为50 - 79%。III级脑膜瘤(间变、乳头状和横纹肌状)是一种少见的脑膜瘤变体。这些肿瘤占全部脑膜瘤的1.2%。脑膜瘤一旦转移怎么办？
据美国中央脑瘤登记处统计，2000年至2010年间，3004例恶性脑膜瘤新发病例。年龄调整后的发病率在性别之间平均分布(0.08/10万女性人口和0.09/10万男性人口)。III级脑膜瘤的定义是每10个高倍视野和/或病理检查中有20个或更多的核分裂瘤，看起来像假癌、假黑素瘤或高级别假肉瘤。这些肿瘤预后较差，10年无进展生存期(PFS)为0%，10年OS为14 - 34%[8]。此外，恶性脑膜瘤可发展为远处转移。Enam等人报道III级脑膜瘤的转移发生率为43%，而全部脑膜瘤的转移发生率为0.76%。转移病灶以肺(37.2%)、骨(16.5%)、椎管内(15.2%)和肝脏(9.2%)较为常见。事实上，关于脑膜瘤远处转移的处理并没有什么建议。针对转移性或复发性脑膜瘤，研究了几种系统性治疗方法，如抗血管内皮生长因子(VEGF)抗体、酪氨酸激酶控制剂和生长抑素类似物。
Surov等人描述了164例脑膜瘤的远处转移。他们的复查报告没有消化道转移。Mawrin等人发现恶性脑膜瘤和黑色素瘤具有相似的形态学特征。免疫组化是区分黑色素瘤转移瘤和脑膜瘤转移瘤的必要手段。此外，恶性脑膜瘤的二个鉴别诊断是血管外皮细胞瘤。事实上，两种肿瘤都有相似的组织学和免疫组化特征。为了鉴别这些肿瘤，我们进行了额外的免疫化学分析，如STAT-6, bcl-2和CD99。脑膜血管外皮细胞瘤可发生远端跨神经元转移，5年转移率为4% ~ 20%，10年转移率为25% ~ 34%。较常见的神经元外部位是骨、肺和肝脏。Takahashi等报道了一例胃肠间质瘤(GIST)，其组织学特征为血管外皮细胞瘤样。该病例提示，对于原发性脑病变合并远处胃肠道病变的患者，应额外进行KIT基因的免疫组化和突变分析;为了区分脑膜瘤胃肠道转移瘤、血管外皮细胞瘤转移瘤和具有血管外皮细胞瘤样组织学类型的GIST。
此外，恶性脑膜瘤的治疗是基于手术和分次外束放射治疗。然而，目前还没有关于复发性或转移性III级脑膜瘤的治疗指南。此外，我们回顾了恶性脑膜瘤系统治疗方案的实际文献，并提出了一种管理算法(图1)。
图：III级脑膜瘤的治疗策略
一些研究建议对复发或转移性脑膜瘤进行全身治疗，如化疗、生长抑素类似物、酪氨酸激酶控制剂和抗血管生成。
生长抑素产生于下丘脑，控制肿瘤细胞增殖。生长抑素受体的5个亚型(从sstr1到sstr5)已经被鉴定。脑膜瘤中生长抑素受体(90%)高表达，是sstr2亚型。Simo等人在一项II期前瞻性试验中包括5个II级复发性脑膜瘤和4个III级复发性脑膜瘤。全部病例铟-111奥曲肽单正电子发射计算机断层扫描(SPECT)均阳性，证实sstr2表达。每3个月进行一次脑MRI检查。患者接受了3个周期的治疗(范围1-8)。未观察到完全或部分反应。33%的患者获得疾病稳定率。中位总生存时间为18.7个月(范围2.7-39.9)。
根据Ragel等人的研究，脑膜瘤有血管内皮生长因子(VEGF)和VEGF受体(VEGF- r)表达率分别为84%和67%。VEGF-R激活可导致肿瘤血管生成和脑水肿。Lou等人研究了11例II级复发性脑膜瘤和3例III级复发性脑膜瘤，他们接受了贝伐单抗(一种抗VEGF的人抗体)治疗。6个月无进展生存率为87.5%。Furtner等人发现贝伐珠单抗治疗的患者脑水肿减少。Raizer等人在一项前瞻性研究中纳入了17个II级复发或转移性脑膜瘤和8个III级脑膜瘤。全部患者均使用valatanib(抗VEGF-R)治疗。考虑到恶性脑膜瘤，6个月无进展生存率为37.5%。PFS和OS的中位时间分别为3.6个月和23个月。作者只描述了一例4级毒性(转氨酶升高)。
脑膜瘤有血小板来源的生长因子受体(PDGF-R)，比率达80%。血小板衍生生长因子(Platelet-derived growth factor, PDGF)是一种生长因子，能刺激MAPK通路和PI3K通路。一项II期试验研究了15个复发性或转移性I、II、III级脑膜瘤。A组7例患者采用羟基脲(HU)联合伊马替尼(抗PDGF-R)治疗。8例患者仅HU纳入B组。单独治疗组B的9个月PFS率高于单独治疗组A(分别为75%和0%，p值未显示)。然而，没有足够的患者被纳入研究，因此研究过早地停止了。
舒尼替是一种PDGF-R和VEGF-R酪氨酸激酶控制剂。Kaley等人描述了使用舒尼替尼治疗复发性II级和III级脑膜瘤的6个月无进展生存率为44%。中位OS率为24.6个月。此外，VEGF-R表达患者的中位无进展生存时间为6.4个月，无进展生存时间为1.4个月(p = 0.05)。
对复发性和转移性脑膜瘤的系统治疗进行了几项试验。然而，没有足够的患者被纳入以确定较合适的药物。
结论
恶性脑膜瘤是一种少见且预后差的疾病。这些肿瘤有很高的复发和转移能力。III级脑膜瘤的治疗建议手术后加放疗。然而，对于复发性或转移性脑膜瘤的治疗尚无共识。贝伐珠单抗，一种抗VEGF-R的人抗体，似乎部分合适。需要进一步的前瞻性、多中心研究来证实这些结果。较终，特异性分子标记或驱动突变的发现将允许我们提出个性化治疗方案。实际上，由于复发性或转移性脑膜瘤的预后较差，患者应纳入前瞻性试验。
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