该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》37章节<Vestibular Schwannomas>,其以图文并茂的形式,生动描述了听神经瘤经迷路后入路、乙状窦后入路、颞下入路三大手术入路的相关要点,在此与各位神经外科同仁交流。
听神经瘤起源于前庭神经施旺细胞,大部分由前庭神经上部发出(内听道内),靠近内耳门,通常可引起脑神经移位。听神经瘤的分型主要根据德国INI主席Samii教授提出Hannover分型(图1),可以分为4型,新的Hannover分型纳入了听力功能、听力评估和言语辨识能力评分。
图1:根据肿瘤在CPA区占位扩张程度,分为4个生长期。A: I 期,内听道期。B: II期,脑池期。C: III期,脑干受压期。D: IV期,脑干及脑室受压期。
重要解剖
IAC内听道内神经分布解剖(图2):
·前上象限--面神经
·前下象限--耳蜗神经
·后上象限--前庭上神经
·后下象限--前庭下神经
图2:内听道内显示垂直嵴,其分隔面神经和前庭上神经,横嵴把面神经和前庭上神经,从前庭下神经和耳蜗神经分隔开。
CPA脑桥小脑三角区标志:
·前外侧--延髓锥体
·上方--小脑幕
·内侧--脑桥
·背内侧--小脑
面神经:从脑干桥延沟发出,其脑池段走形于前庭神经内侧,进入IAC前上部。
IX,X和XI脑神经位于CPA区下,从延髓后外侧沟(干了后沟)发出,并进入颈静脉孔。
常用手术入路
图3:A-D.听神经瘤常用的3种手术入路的解剖标志,包括乙状窦后入路、经迷路入路和经鲁中窝入路。
1、经迷路后入路
图4:经迷路后入路(RL)可以抵达颅后窝的乙状窦前,位于乙状窦和迷路之间,优点是对小脑、脑干牵拉轻,适用于听力已经丧失的患者。经迷路入路牺牲了迷路结构,直接到达内听道内和CPA区,不用牵拉小脑。经耳蜗入路(TC)是经迷路的向前扩展,牺牲整个内耳,且需牵拉开面神经,以到CPA、岩骨尖和脑干腹侧。
图5:乳突切除术。A:乳突切除的正是外耳道后的三角,道上嵴是重要标志,其内有半规管和面神经。 B:经迷路入路,打开内听道,可见面、听神经以及骨化的乳突段面神经。
图6:经迷路入路所见的听神经瘤位置关系。
2.乙状窦后入路
图7:传统乙状窦后入路,通常用于CPA区病变手术。
图8:从手术体位方向显示左乙状窦后入路切开硬膜后,其可提供一条从小脑幕到三叉神经刀颈静脉球及其相关脑神经(IX, X和XI)的头-尾通路。
图9:左乙状窦后入路暴露的听神经瘤,面神经通常位于肿瘤的前方,术中注意保护,神经电刺激有助于识别神经。
3. 颞下入路或颅中窝入路
图10:颞下入路有利于听力保留,切除前后的岩锥可以提供更大操作空间,但是术中需要牵拉颞叶,增加Labbé静脉、颞叶底部静脉及岩上静脉等损伤造成脑组织缺血风险,同时对CPA区病变较多局限,比较适合内听道内小听神经瘤。
图11:A 颞下入路可见如下重要结构:弓状隆起,岩前大神经GSPN,三叉神经下颌支和颈动脉。B GSPN和弓状隆起(半规管)可用于推断内听道位置,磨除GSPN和上半规管夹角中线的骨质可以显露内听道。
注:该文旨在进行神经外科领域内的学术交流,内容、图片版权归原作者及出版组织全部。后续更多神外知识更新,尽在“INC国际神经科学”公众号,欢迎关注、交流、转发。