听神经瘤手术风险大吗?

　　60多岁的李阿姨，因听神经瘤接受手术治疗，然而本来充满期待的手术，结果却让她大失所望。“术后轻微面瘫，右边耳朵神经因为和肿瘤粘在一起太近，听力没办法保留，核磁检查后医生检查说手术清楚很干净，出ICU在病房患者一直因为头痛很难受，医生给打了两支止痛针，还是很难受，吐了5次，术后第二天继续有呕吐现象，开了补钾的药，患者行动很困难、站不起来。到了第二天晚上出现突然胡言乱语的现场，做MRI医生说可能是脑积水。术后第三天确定急性脑积水，进行药物治疗。术后第五天、第六天依然有颅内高压影响的意识模糊、胡言乱语的情况。术后前十四天脑积水现象一直持续，胡言乱语、意识不清的状态也一直持续到术后十六天左右才有好转。”

 

　　听神经瘤手术风险大吗?

 

　　听神经瘤或前庭神经鞘瘤是一种桥小脑角(CPA)肿瘤，占所有颅内肿瘤的6-8%。据报道，大约78%的CPA肿瘤是听神经瘤。在过去的二十年里，颅底外科手术的结果取得了进步，这可能是由于诊断方法、麻醉、显微外科技术和手术中颅神经监测的进步。然而，对于较佳的手术技术仍有争议，包括手术的体位(坐位、仰卧位、侧卧位)和入路(枕下乙状窦后入路、迷路、颅中窝)。

 

　　手术过程中对面神经牵拉、电凝热传导以及面神经血供的损伤可导致面神经功能损伤[11,12]。对于大型听神经瘤，在保留面神经功能的前提下全切肿瘤难度很大，目前报道显示，肿瘤全切率73.0%～97.6%，各大中心的研究表明，大型听神经瘤术后面神经功能相比于中小型听神经瘤来说普遍较差。Mastronardi等发现，肿瘤直径在3 cm以上，肿瘤与面神经粘连更加紧密，83.3%的病人肿瘤和面神经可以出现重度粘连，显微镜下分离面神经和肿瘤更为困难，术后面瘫率明显增加。Falcioni等纳入了1 151例听神经瘤病人，其中全切1 052例，随访1年发现肿瘤直径大于3 cm的病人，术后面神经功能HBⅠ～Ⅱ级仅为30.9%，而3 cm及以下的病人面神经功能HBⅠ～Ⅱ级占68.4%。Wiet等的研究中，只纳入全切病例，发现直径大于3 cm的听神经瘤面神经功能受损风险是直径小于3 cm肿瘤的6倍，术后1年随访HBⅠ～Ⅱ级仅为31%。Samii等的研究数据显示，直径在4cm以下的病人肿瘤全切率为97.6%，面神经解剖保留率为98.8%，术后面神经功能HBⅠ～Ⅱ级病人占79%，而对于直径大于4 cm肿瘤，全切率为100%，面神经解剖保留率为92%，术后面神经功能为HBⅠ～Ⅱ级的比例为44%。2018年12月～2021年1月我们共切除大型听神经瘤91例，肿瘤全切率为88.5%，面神经解剖保留率为95.5%，术后平均1年随访，面神经功能为HBⅠ～Ⅱ级的比例为78.7%。以上数据说明，术后面神经功能保留对于大型听神经瘤来说，仍是很大挑战，即便听神经瘤手术丰富经验的医生，面神经功能保留也差强人意。

 

　　面瘫是一场灾难，不仅导致病人嘴眼歪斜，容貌丑陋，性格孤僻，而且还会导致暴露性角膜炎，视力下降，甚至失明。虽然重度面瘫病人可以接受面神经修复手术(面神经-舌下神经吻合、面神经-咬肌神经吻合等)，但其仅为改善，无法治愈，所以肿瘤切除术中面神经保留较为重要。

 

　　在手术过程中，分离面神经与肿瘤界面较容易损伤面神经。目前，面神经肌电图常规用于听神经瘤手术，是术中面神经定位的重要工具，同时也是评价面神经功能的重要参考指标，术毕在脑干处面神经刺激阈值≤0.05 m A时，则预示术后面神经功能基本正常。手术时我们通常先囊内切除肿瘤进行减压，暴露面神经脑干端，然后磨除内听道后壁，切除内听道内肿瘤，暴露内听道段面神经，这样不仅可以初步判断面神经走行方向，而且能够在内听道口附近、面神经与肿瘤粘连较紧密处对面神经肌电进行严密监测，以防严重损伤面神经功能。在分离面神经和肿瘤界面过程中，如果在脑干处0.1 m A刺激面神经肌电反应明显下降，则提示面神经功能受损，这时可以考虑调整手术策略，采用锐性分离的方法，进行肿瘤近全切除。

 

　　听神经瘤手术入路及手术体位选择

 

　　枕下乙状窦后入路是听神经瘤手术和其他CPA肿瘤较常用的手术入路。这种方法能够快速准确地识别肿瘤并广泛暴露后颅窝。外科手术通常在病人坐位或侧位时进行。坐位后颅窝手术比侧卧位有一些潜在的优势，如更容易进入手术区，更好的静脉引流，更容易监测颅神经。然而，也有潜在的缺点，包括体位性低血压和心律失常。此外，有一些关于坐位手术患者出现静脉气栓的报告。

 

　　由于摆放体位的要求较高，在德国只有40%的外科医生喜欢以坐姿进行后颅窝手术，卵圆孔未闭被认为是坐位神经外科手术的禁忌症。

 

　　半坐位具有相对优势，目前在欧洲尤其德国比较常见，但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求，从全世界角度来看，利用此体位手术的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长，更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。对此，世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席巴特朗菲教授很有发言权，在2020年新版的书《Surgery of the Brainstem》的章节adult brainstem glioma中明确提出半坐位的手术体位有很多优点，尤其适用于年轻患者。但在60岁以上的患者中，特别是当患者合并有脑积水时，半坐位可能会导致手术期间脑脊液的过度流失，因此应谨慎使用，或常规地将患者置于俯卧位。除此之外，巴特朗菲教授在其多则脑干胶质瘤、脑干海绵状血管瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤等手术案例中均成功使用半坐位手术，术后均达到良好的预后。

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