颅颈交界处脑膜瘤的手术到底难在哪里？

　　脑膜瘤通常是良性肿瘤，通常预后良好。颅颈交界处（CCJ）脑膜瘤占全部脑膜瘤的1.8–3.2％。这些病变在诊断时通常很大。肿瘤累及周围神经血管结构给外科医生提出了的技术挑战。肿瘤通常包裹椎动脉或基底动脉以及下颅神经，并可能侵袭颅颈交界处的骨结构。手术管理包括必要时的肿瘤切除和CCJ的稳定化。

　　本文摘自INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）专家成员巴特朗菲教授的论文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction . In book: Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery 》，其中的案例皆使用了两种主要的手术方法，即后中线枕骨下入路和INC之德国巴特朗菲教授提出的经枕髁远外侧入路，以方便切除并限制术后发病率。我们介绍了过去17年的经验，并讨论了不同的手术方法对于手术结果造成的结果、总结了影响肿瘤可切除性的因素。

　　患者病例与手术方式

　　从1995年8月至2012年5月，共对22例颅颈交界处脑膜瘤患者进行了手术治疗。评估临床记录，手术记录和影像学检查结果。术前成像由磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）扫描组成。在某些情况下，术前和术中还使用了CT血管造影和磁共振血管造影（MRA）。

　　研究包括22例患者（15例女性和7例男性；平均年龄：54岁；范围：30-96岁），他们在1995年8月至2012年5月间接受了手术切除颅脑交界处脑膜瘤。平均随访时间为46.5个月。平均疾病持续时间为21.5±24.67个月，即症状发作至入院的时间。出现时的主要症状是颈部疼痛，头痛和感觉改变（主要是感觉不足，感觉异常和感觉异常）。术前残疾通过卡诺夫斯基评分进行评估：8例患者完全能够独自进行日常活动（> 70），12例仅足以进行自我护理（70–60），2例需要多方位协助（<60）。

　　我们根据肿瘤基质或硬脑膜插入的来源对脑膜瘤进行了分类。颅脊膜脑膜瘤起源于颅底，并通过大孔延伸到椎管内。相比之下，脊髓型颅脑膜瘤起源于椎管，向后延伸至颅腔。根据肿瘤在轴向平面上相对于延髓的相对位置，将肿瘤进一步分类：前侧（肿瘤块主要位于神经轴的前面，背侧移位）（图1a–c），横向（图2a–f），前外侧（图3a–f），后和后外侧。前部和前外侧肿瘤位于齿状韧带的腹侧，而后部和后外侧肿瘤位于齿状韧带的背侧。肿瘤切除的程度分为完全切除或小计。完整的肿瘤切除定义为包括包囊在内的肿瘤块的全部切除。

图1。这位84岁的女性患者在手术前几个月就出现了神经系统疾病的严重恶化，并表现出颈部疼痛，感觉异常和无法正常行走。MRI扫描（a–b）显示较大的脊髓前脑膜瘤（2.3 cm×1.3 cm×1.5 cm）向后移位神经轴。她接受了C1和C2椎板切除术进行枕后下中线入路。术后，她恢复得很好，头痛和感觉异常得以缓解，并且能够正常行走。随访时的MRI（c）显示肿瘤已完全切除。

图2。这位45岁的男性患者左大腿出现颈部疼痛，头痛，眩晕和麻木。MRI扫描（a–c）和CT重建（d）显示大的颅骨脑膜瘤（3.4 cm×3.5 cm×2.5 cm），侧脑干明显移位，缠绕在椎动脉周围（箭头）。他接受远侧入路经左枕下颅骨切除术。术后暂时性吞咽困难，术后恢复良好。随访时的MRI（e和f）显示出在肿瘤插入水平上有少量增强的证据，但脑干没有明显压迫。

图3。这位36岁的男性患者双手麻木，头痛和步态不稳。MRI扫描（a–b）显示前外侧脊髓型脑膜瘤（3 cm×1.9 cm×1.6 cm）包裹着椎动脉（箭头）。术前CT血管造影（c）和术中MRA（d）显示肿瘤包裹的VA分支变窄。他进行了枕下颅骨切除术和C1椎板切除术，左外侧入路到C1和大孔区域，并暴露了椎动脉。术后，他恢复良好，除了发展出了腓下肌和棘上肌的萎缩，甚至还有一部分三角肌的萎缩。随访时的MRI（e和f）显示肿瘤已完全切除。

　　术后恢复情况

　　术后，每位患者在手术后立即接受MRI扫描，以检测水肿，出血或残留肿瘤。通常，在术后2个月，6个月和1年后再进行一次MRI扫描，以确定肿瘤的切除状态，假性脑膜膨出和监测残留肿瘤的生长。如果出现新的临床症状，则需要进一步扫描。如果肿瘤保持稳定，则指导患者进行每年定期MRI复查。

　　中位住院时间为5天。全切除10例（45％），次全切除12例（55％）。在小计切除组中，残留物附着在椎动脉或基底动脉上。手术后12例次全切除患者中有2例接受了放疗。对这些患者进行常规MRI扫描，在全部情况下，多年来残留肿瘤均保持稳定。完全切除的患者无需再次手术。围手术期并发症总结如下：手术后常见的并发症是吞咽困难，出现吞咽困难的病例为10例（45％）。5例患者需要饲管。术后吞咽困难的10例患者中，大多数（70％）术后1年能够独自吞咽足够的固体饮食。手术后二常见的并发症是新的颅神经缺损，较常见的是CN XI，XII，VI和VII。

　　巴教授总结顺利全切颅颈交界区脑膜瘤要点

　　颅颈交界性脑膜瘤的外科手术治疗仍然是对神经外科医师的挑战，特别是在涉及邻近神经血管结构的病例中。巴教授提倡以一种个性化定制的方式设计和进行手术，同时注意较小侵入性的原则。

　　4.合理利用术中神经电生理监测和术中核磁共振等辅助工具，以确定手术的顺利性和合适性。

　　阔别一年，2021年2月底，INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员之一，国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席德国巴特朗菲教授将再次来华学术交流，期间为高难度、，或者追求较好手术质量的神经外科患者亲自主刀手术，现开始全国范围内招募神经外科疾病患者！

　　2.Doi：10.1016 / j.clineuro.2013.11.023