听神经瘤复发怎么办？“我注意到，在过去的几个月里，我一直有着和一年前第一次确诊时相同的症状:大约从十月份开始，耳痛几乎一直持续；耳鸣加重；越来越多的不平衡问题；越来越多的头晕和实际上越来越严重的眩晕，尤其是晚上把我吵醒的那种。我感觉房间在旋转。第一次检查出来的的肿瘤很小，2018年3月完全切除。我害怕去检查，因为我不想听到结果——复发真的可怕！如果复发了怎么办？”听神经鞘瘤是颅内常见良性肿瘤，占颅内肿瘤发生率的8%～10%，占桥小脑肿瘤发生率的75%～90%，且发病率今年呈现上升趋势。听神经瘤常见的临床症状为耳鸣、耳聋、走路不稳、眩晕、面瘫等症状，严重影响患者的生活质量。因此，预防听神经瘤复发也成为当今急需解决的问题。目前，考虑听神经瘤复发的因素是由多因素造成的，并非单一因素。对于复发听神经瘤治疗也有多种方式，包括观察、手术、放射治疗，本文根据患者病情选择不同的较佳治疗方式，减少操作对于患者的损伤。
听神经瘤术后复发较常用的随访方式为影像学检查，听力、面神经功能、后主功能为辅。术后影像学复查一般为3～6个月。对于发现复发的患者建议患者缩短复发时间。
二次手术治疗
术后复发听神经瘤，与周围组织、纤维粘连不清，尤其术后残留经过放射治疗的患者，粘连更为严重。肿瘤与血管神经粘连时，手术难度加大。在条件允许的条件下，选用其他手术入路可以减少上次手术造成的瘢痕组织粘连，减小手术难度。Hong等总结了15例术后复发听神经瘤患者，其中有8例患者脑干压迫，以乙状窦后入路行二次手术治疗，67%的患者全切除。Freeman等报道27例初次手术经乙状窦后入路，手术后肿瘤再次复发，此次再次采用经迷路和乙状窦径路，29%的患者术后面功能加重（HBⅤ～Ⅵ级），并发脑脊液漏、脑干血肿、脑血管意外、后组神经损伤。由此可见，对于复发后的肿瘤，行相同手术入路的并发症比首次手术的概率要大一些，因此在行手术治疗的同时要考虑到周围组织与复发肿瘤的粘连问题，如条件允许的情况下，可换其他入路行肿瘤切除，这样可以有效的减少其他血管、神经的损伤，有效地保护血管、神经的功能。
对于内听道内肿瘤，刮成小块刮除容易残留，由于内部血供丰富，只有磨除内听道后壁骨质才可以做到完整的切除内听道内肿瘤。只有完整的切除内听道内肿瘤才可以预防肿瘤的再次复发，如果实在不能完全切除，可用电刀烧灼肿瘤，防止肿瘤再生。内听道内肿瘤残留是肿瘤复发的常见原因之一，因为内听道内的肿瘤不易剔除，常造成肿瘤的残留，有时用电刀烧灼并不能完全离断血供或不能完全使肿瘤细胞死亡。肿瘤细胞在长期随访过程中再次复发。脑干附近肿瘤也是复发残留的因素之一，再行脑干肿瘤时，术中切割肿瘤时，可无意识的刺激脑干，造成术中生命体征不平稳，被迫停止肿瘤的切除。对于脑干侧残留，建议术后行伽马刀治疗。
对于血供丰富的听神经瘤，先进行肿瘤表面血管处理，不要急于肿瘤的减压，防止出血过多。由于有些肿瘤有一些病理性血管，电凝难以止血，需要使用凝胶海绵压迫止血。对于术前影像学可见大量流空现象的肿瘤，考虑肿瘤血管丰富，术前可行血管介入栓塞术，防止术中出血过多，尽管血管栓塞，但仍有一部分肿瘤术中出血丰富。Abe等术前应用聚乙烯醇泡沫对高血供肿瘤进行栓塞，术中性肿瘤时，可见肿瘤内有大量血液流出，可见肿瘤栓塞并不能完全解决血供丰富肿瘤出血这一难题。对于复发听神经瘤，血供丰富是造成肿瘤残留的关键因素，因此要控制出血，尽量达到肿瘤的全切除。
放射治疗
伽马刀治疗
在无伽马刀出现以前，手术方式为听神经瘤唯一的治疗方式。随着伽马刀的出现，改变原有的治疗模式，伽马刀具有以下优点：无感染、血肿风险，无需麻醉，减少了住院时间，免除康复期，减缓听神经瘤的生长，降低了颅内压，对于有阻塞脑积水患者，减轻脑积水，保护了面神经功能，保留了听力功能。对于体积较大的肿瘤，脑干受压较明显者由于伽玛刀不能在短期内有效地减少肿瘤的容积,故不宜首选伽玛刀治疗。但有些研究认为听神经瘤直径超过3～3.5 cm，伽马刀治疗可能造成脑干、颅神经损伤，导致脑水肿，较好采用外科手术治疗，不能耐受或不愿意手术者可采用伽马刀治疗。伽马刀是临床中常用的放射治疗方式之一，现伽马刀治疗技术已经相当普遍，在许多医院都可以进行治疗。伽马刀对于听神经瘤的放射治疗效果是比较显著的。在许多临床实践中，可以明显的观察到许多听神经瘤患者术后性伽马刀治疗后，长期随访未见明显的肿瘤复发迹象，但这并不是绝对的，有较少一部分行伽马刀治疗后，仍有肿瘤复发。
射波刀（cyber Knife)
射波刀（cyber Knife）全称是立体定向射波手术平台，是目前较为先进的放射治疗设备。射波刀具有以下优势：无需刚性固定装置；能够精准地定位，精度误差不超过1 mm，减少了周围组织接受的辐射剂量，有效地降低了放射治疗的并发症；治疗时间短；随着技术的成熟会降低了费用。Lim等报道了cyber Knife治疗了1例末梢神经鞘瘤病灶患者，予较大剂量在24.40～25.32 Gy之间，随访发现，病人症状得到改善，肿瘤无增大，神经系统功能也无影响。射波刀可以改善肿瘤计量的均匀性和分次放疗效果，提高听力的保留率。Ishihar等报道了38例神经鞘瘤病历，分为有听力组14例，无听力组24例，分别给予0.5～24.0 cm3,0.5～41.6 cm3，分1～3次照射，总边缘放射剂量分别是15.0～20.5 Gy,11.9～20.1 Gy，平均随访31.9个月，肿瘤控制率94%，听力保存率93%。有用听力组无面神经损伤。两组均无新的三叉神经症状出现。这个案例有效说明了射波刀对于治疗神经鞘瘤的神经保护机制有效，减少了其他神经的损伤，并有效地减小了肿瘤的体积。
总结
听神经瘤术后复发与多个因素相关，目前普遍认为与性别、年龄、原发肿瘤的大小无相关性，与肿瘤的部位、手术的方式、肿瘤的残留、肿瘤的增殖、血供情况相关。对于复发听神经瘤的处理，小听神经瘤可以定期随访，对于<4 cm的听神经瘤而又不能耐受手术的，可行放射治疗。对于大听神经瘤，优先性手术治疗。听神经瘤复发是多因素相互作用的结果，目前对于患者随访时间相对较短，对于听神经瘤的复发与治疗仍然需要进一步研究。
近年来，对于复发听神经瘤的研究已经取得较大成绩，对于肿瘤的复发不仅停留在患者的基本信息，肿瘤的特点等方面，随诊病理分子学的发展，对于复发听神经瘤的复发特点已经发展到关注肿瘤的分子学特点，如Ki-67等。这使得医务人员在临床工作中不仅要关注肿瘤本身，还要关注术后病理报告。对于高复发肿瘤，要根据患者手术状况及病理情况综合分析，告知患者复发可能概率的大小，减少患者复发后的紧张情绪。对于复发听神经瘤的治疗，目前较常用的方式仍然是手术切除为主，放疗治疗为辅。对于未来，随着手术技术与放射治疗的发展，有可能可以有效减少复发，给复发患者带来福音。目前，对于复发听神经瘤的治疗有较大的发展空间，前景广阔。
综上所述，对于复发听神经瘤的复发因素并不是单一因素导致，是多因素所致，如果想要有效的减少肿瘤的复发，就要从多个因素方面解决，并不是一朝一日可以解决的。在治疗方面，现有的治疗方式已经不能完全解决听神经瘤的复发，需要我们找到新的治疗方式来解决听神经瘤复发后的治疗。
沪公网安备 31010902002902号
